各位全科医师朋友：

    大家好！

    8月在“2015中国家庭医生发展先锋论坛”上，我提出一个“加壹”的观点，中心思想是社区卫生服务要在患者目前的健康服务需求之上“加一点点内容”.虽然此“加壹”非彼“家医”,但并不矛盾。

    好心以及好心寒的服务者

    不是自夸，全科医生是好心的服务者。

    患者看病难，我们就到患者身边去执业（社区卫生服务中心或服务站）；患者没有预防理念，我们就开展健康大讲堂，普及健康知识；患者没有得到连续性的服务，我们为患者建立“连续性健康服务”的基础文件――健康档案。

    全科医学发展有20多年了，我们取得的成绩自不必赘述，但也多少有些心寒。

    患者一走进我们的诊室多数还是会说“大夫，给我开点药”,这部分人差不多把我们当成卖药的消瘦员了；开展健康教育讲座，有时还需要用牙膏和肥皂才能吸引足够数量的居民坐在我们的教室里；我们建立了大量的健康档案并坚持每年更新，可最让人伤心的是“上级检查时，有些老病号居然不知道自己已经建了5年的健康档案”（基层医生语）。事情成了这样，我等基层医生的确有些心寒。

    问题出在接受服务者并未感到明显受益

    本次家庭医生发展先锋论坛的主题是“中国家庭医生的崛起”,若按上述状况发展下去，我们何时才能崛起？马大夫觉得，问题出在患者并未感到明显受益。

    患者把我们当成卖药的，主要还是不认为我们可以治病；居民不愿意听我们的健康讲座，主要还是我们的讲座不是他们需要的；百姓不知道甚至不配合健康档案工作，最主要的原因是人家没有在这项工作中受益。

    “加壹”观，我的解决之道

    在患者目前的健康服务需求之上“加一点点内容”就是我的解决之道。

    患者把我们当成卖药的消瘦员了，好呀，那我们就做最牛的“药品消瘦员”,不止是卖药，我们要和患者共同讨论患者即将服用的药物。马大夫以自己的行医***担保，这事大部分患者都很喜欢。这期间按顺序有几件事情要做：①讨论服用该药的治疗意义；②说明服用该药可能出现的不良反应；③确定按医嘱（一开始是大医院专家的医嘱）服用该药的“医患共同决策”;④说明出现不良反应的表现，明确怎样程度的不良反应是可以接受的[例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）导致什么程度的咳嗽]以及怎样程度的不良反应需要立即寻求医生的帮助（例如ACEI导致影响睡眠的咳嗽）；⑤建立通畅的医患联络方式。（呵呵，我们跟患者要电话很难吗？）

    顺便说一个经营理念的问题：市场经济讲究差异化服务，在某一角度做到最好，经营者就会得到最大的发展空间。以和患者讨论即将服用的药物一事为例：首先这是患者的需求（补充一下，我个人的体会是药物不良反应是患者最大的担心）；其次药店售货员达不到咱们的水平；再次是药师不了解病情，也很难提供有针对性的服务；最后重点说一下，大医院的医生在绝大多数方面都比我们强很多，但是专家没那么多时间，也不可能和我们一样讨论完ACEI药物，再讨论一下骨质疏松的药物治疗。

    与患者讨论药物不良反应很难吗？认真学习一下药品说明书，其中不懂的地方查一下药理书，再留心搜集一下相关的学术论文，最后积累一些工作中的实际案例，足矣！

    汇报一下这样做的结果，这也是患者说的呢。“大夫，看起来您对高血压挺有研究的”（对基层医生开始有点信心），“要是血压控制不好，您能给调调药吗？”（开始试探着寻求基层医生的帮助），“大夫，上次您改降压方案后血压还真平稳了，我还下过支架，您能看看不”（基层医生站在心内科的门口了，当然我们永远也达不到心内专家的水平），“大夫，天冷了，膝关节痛，您看怎么办？”（恭喜，我们已经成为患者心目中的全科医生），“大夫，我有高血压，儿子又胖，会得高血压吗？”（马上到了最高境界，我们有希望成为患者家的家庭医生）。

    当然，做到这些理念固然重要，不断学习才是保证，否则患者在哪一步发现咱们不行（满足不了需求）就会自动停止向我们寻求服务。

    后记

    这就是我的“加壹”观，用外国话说就是“stepbystep”.为什么会提出这样的理念呢？我们以前不也是这么做的吗？这其实是一个“以怎样的目标开展服务”的问题。

    我们以前做的叫做“患者该做的”、“我想做的”、“领导要求做的”,这些都对，权且归为理想主义吧。但是把我们的理想主义强制压给居民和患者，当然就得不到积极的反馈，就会出现两个主要问题，“热脸贴上冷**”和事实上的无效劳动。

    我的观点倾向于现实主义，就是以居民和患者的健康利益为中心，以居民和患者现有的健康需求为起点，给予他们可以感受到的健康利益，从而获取他们初步接受和满意度评价。

    现实主义对于全科医学推动居民健康的目标是远远不够的，否则全科医学就只能原地踏步或以极缓慢的速度发展，并且可能出现无序发展的状况（例如有些老年人喜欢用牛黄制剂缓解便秘），这就需要引导。引导需要一步一步地开展，遵循“满足现有需求，引导新的正确的需求，再满足新的需求，再引导更新的需求”,如此循环下去，国人之健康素养定会逐步提升。

    下一期我们继续探讨这一话题。

    祝好！我的朋友们！

    全科医师马岩

    2015年11月15日