有人说2014年是“医改徘徊年”,好比登山已过了初时的兴奋，感到了疲劳，进入了爬坡上坎的艰难阶段。成绩不菲、前路艰辛，2015年，医改要越过哪些山丘？

    “军事用词，请慎用”揪心

    在一些国人印象中，门诊医生，似乎正在成为最缺乏耐心的职业。

    一名患者如是自述：花4小时排队挂号，40分钟交费、拿药、约检查，而看病问诊只有4分钟。医生用各种方式提醒他，尽快腾出板凳。

    这在大医院中几成常态，让不少患者感到辛酸。一项由新华社联合《医学界》杂志、丁香园网站发起的医改调查中，上万人涌入倾诉，每两名患者里就有一人表示“希望更多地获得尊重，医生更耐心”.

    “不是不想尊重病人，很多时候是没有时间、没有条件表达尊重。”在北京一家知名医院，医生谭杰忧虑地看着门诊部。那里乱如菜市场，每个医生每小时要看近20个人。

    一位神经外科医生的家属说，先生周二一早六点离家，值班、手术、学术会议、再手术，到周五晚上八点才回家，自己还时刻担心他的安全，“大医院的医生什么时候能不这么累？”

    大城市的一些大医院始终处于“军事用词，请慎用”,人满为患。查阅《中国卫生统计年鉴》，2005年至2013年，患者看病选择的变化，竟是一个三级医院“反超”二级医院的过程。到三级医院看病的比例从2005年的28.7%涨至2013年的45.3%,并在2012年实现了对二级医院的“反超”;而到一级医院诊疗的则降至6.6%,为2005年以来最低。

    被普遍期待的解决办法，是不断推进分级诊疗，并发挥医保报销的杠杆作用，让大家多到基层看病。

    国家卫生计生委主任李斌日前表示，2015年将在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点，并制定差别化的医保报销政策，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防止为突破口，推动建立基层首诊、双向转诊的模式。

    “公立医院”难改

    既然大医院服务忙乱、粗糙，为什么人们还要彻夜排队、甚至千里迢迢涌入？

    原因无非是技术好、条件好、资源多。大医院和小医院的差距，某种意义上还在增大，如同北京大学法学院教授孙东东前不久所说：“我们的医疗资源现在好的是真好，差得真差。”

    这一巨大的差别，直接和投入相关。“小医院的‘吸金’能力远逊，加剧了结构失衡。”上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震表示。

    **投入大致是两部分，一是投给供方，比如医院；一是投给需方，比如医保。对于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按医生，都和规模相关，基本是“看锅大锅小撒胡椒面”;而对于患者的投入，也由他们抱着医保卡，纷纷送进大医院。

    以2012年为例，财政补贴对各级医院的平均每家投入数值，中央属综合医院为16583.9万元，而县属综合医院几乎是零头——715.9万元。

    胡椒面遍洒，既难解基层燃眉之急，又不能缓解大医院的创收冲动。公立医院的人员绩效工资、运行经费都要靠收费，它们运转如同企业，一心赚钱。

    后果可想而知。“公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而增加。”***发展研究中心副研究员江宇说。

    公立医院何处去，考验着改革者。江宇认为，过去10年，医改在基层取得很大成就，实现了医保全覆盖，就医的可及性和便利性大大提高。但公立医院的改革迟迟难有突破，是下一步要重点攻克的“堡垒”。