2013年加拿大心血管大会（CCC2013）上进行了一个有趣的辩论，题目是“在心房颤动（AF）患者的卒中预防方面，华法林是否”已死“?”

    多伦多大学Paul Dorian博士认为，华法林尽管有效，但用于预防房颤引发的卒中已经过时了。
 

    卡尔加里大学L Brent Mitchell博士则令人信服的指出，华法林仍是许多房颤患者预防卒中的适宜选择，所以华法林没有“死”.

    联 合主席达尔豪西大学Jafna Cox博士认为，新型口服抗凝药战胜华法林已是定局，但仍有非常多的患者不适用于新型制剂；他说，“如果你有一名患者对华法林反应很好……我认为，相信大 多数专家也同意，没有令人信服的理由来换药”,然而，新型口服抗凝药更适用于那些存在INR监测、药物食物相互作用的“问题”患者。

    联合主席艾伯塔大学Blair O'Neill博士指出，华法林廉价而且有效，尤其是对于瓣膜性心脏病患者，新型口服抗凝药使用方便但价格非常昂贵。所以，大多数管理部门会提出，必须是华法林治疗失败后再使用新型口服抗凝剂。

    双方各执一词，那么最后是哪一方赢得了辩论呢？Dorian送给Mitchell一个毛绒鼠作为纪念，观众投票称小鼠赢得了辩论。最终的消息是，华法林仍然有用且很有用——很大程度上是因为许多患者不适用于昂贵的新型口服抗凝药。

    辩论会撷英

    Dorian观点：华法林“已死”

    Dorian 说，华法林会像蒙特派森喜剧中的鹦鹉一样死去，像早期繁琐的移动电话一样过时。 “我想大家都同意，华法林很难使用，往往会造成出血，还有一种不切实际的拮抗药……因此，使用华法林并没有产生最佳获益”,“使用华法林将INR控制在目 标范围很难做到，而且往往做不到，社区接受华法林治疗的患者有2/3不能将INR控制不佳。一旦INR高于3,出血和血栓形成风险将升高。因此，华法林导 致出血是仅次于低血糖的导致患者急诊治疗的第二大药物相关并发症。对于老年患者，早期严重出血风险尤高。在5年内，每月大出血发生率不低于3.5%;安大 略省一项研究表明，对于65岁以上患者，开始华法林治疗的前30天内，高CHADS2评分患者大出血住院风险高达16%;而因大出血而住院的患者更容易死 亡。

    新型口服抗凝药是一种可行的替代方案。它较华法林的优势为1%,”很小，但不平凡“,与其他心血管药物之间的疗效差异类似，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA ）之于链激酶。与华法林相比，使用新型口服抗凝药颅内出血降低，而且患者停药（达比加群）的几率降低了。

    基于上述种种因素，我认为华法林应该被淘汰掉了。

    Mitchell观点：华法林”未死“

    Mitchell认为，华法林过时没有这么快。

    他 公布了一份预防血栓事件数据表（欧洲心房颤动注册研究）。2010年欧洲心脏病学会指南将新型口服抗凝药放到与华法林等同的地位（中风预防），18个月时 间足以使医疗习惯发生改变，但事实并非如此。在包括德国在内的每个国家新型口服抗凝药均可报销，但是医生开具的预防房颤患者卒中的处方仍然是以华法林为 主，维生素K拮抗剂与新型口服抗凝药处方比例为13:1.部分首选的口服抗凝药仍应时华法林。

    首先，RE-ALIGN试验结果表明，植入机械瓣膜的患者应该使用华法林而不是这些新型药物。根据德国房颤协作网（AFNET）数据库资料，约5.1% 房颤患者为瓣膜性房颤。

    其他应该接受华法林而不是新型药物治疗的患者包括：风湿性二尖瓣疾病（3.7%）、甲状腺功能亢进症（6.7%）、估计肌酐清除率<30ml/min（3.7%）的患者。因此，至少有20 %的房颤患者不适合新型口服抗凝药。

    此外，RE-LY研究表明，如果服用华法林INR控制良好，新型口服抗凝药较华法林的优势便消失了。

    最 后，华法林未”死“,还因为新型药物太过昂贵。根据RE-LY研究数据，使用达比加群预防一次卒中或血栓栓塞时间需要治疗1429例患者。一个患者使用达 比加群（无INR监测）较华法林+INR监测需多花费3000美元，这样算下来，预防一次卒中或血栓栓塞事件的成本是400万美元（$ 428,7000）。