新一轮“国考”开启，病案首页准备好了吗？
新一轮“国考”又来了，首页准备好了吗？
10月13日，国家卫生健康委办公厅印发了《关于启动2022年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（以下简称《通知》）。其中对病案首页数据上报相关工作进行了指导：
图源：国家卫健委官网
《通知》指出，参加考核的各有关医院应当按照要求，统一使用《关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》（国卫医函〔2020〕58号）、《国家卫生健康委医政医管局关于调整国家限制类技术对应国际疾病分类代码的通知》（国卫医质量便函〔2022〕113号）、《疾病分类代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版3.0》和调整后的部分手术操作分类代码类别目录（见下图），规范填写住院病案首页，并按照《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020年版）》将2022年住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统。
图源：国家卫健委官网
此外，《通知》指出，已参加2021年度绩效考核的医院应当按照上述要求，于每月15日前将上一个月的住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统。新纳入考核的医院应当于11月15日前将2020全年、2021全年、2022年1月至10月的住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统。
2022年12月起，每月15日前完成上一个月住院病案首页数据上传工作。
病案首页为何对“国考”如此重要
病案首页数据对于国考成绩的体现至关重要：二级、三级公立医院绩效考核从病案首页中自动提取数据的有7个，包括反映医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级/四级手术比例3个指标，以及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率4项指标。共占国家检测指标的26.92%，其中有三/四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了100分。
经过系统梳理这7个指标，几乎涉及大部分首页数据项目：
首页数据上报，有哪些问题？
病案首页数据不仅分值占比高，而且其涉及的技术环节也多，填报错误的比重较高。根据相关调查，公立医院绩效考核病案首页数据上报HQMS提示报错主要由以下几个原因造成：
1.未完成报送所有出院患者的病案首页
解决方案：查缺补漏，确保数据报送完整；
2.不符合接口采集标准
必填项和条件必填项未填写
（1）必填项：不能为空或NULL，如无数据，填写英文“-”，否则计为缺项；
（2）条件必填项：满足条件时必填，如无数据，填写英文“-”，否则计为缺项；
（3）为了保障分析计算，重点字段不允许填写英文“-”：病案号、入院时间、出院时间、性别、入院途径、主要诊断、离院方式、住院总费用等，详见接口标准文档。
不符合逻辑校验规则
（1）患者信息、费用信息、诊疗信息、住院信息的逻辑规则；
患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系
费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验
诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验
住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验
如： 病人是医嘱离院或转院，并没有死亡，但是医生在病案首页“尸检”一栏填写了“否”或“是”。病人没有死亡，“尸检”一栏正确的填写方式为系统默认的“-”。其次是患者还未达到结婚年龄，医生在病案首页上“婚姻”一栏却选择了“是”。
（2）填写内容不在接口标准要求的值域范围中
3. 极端值和滥用”-”的问题
4. 出院诊断填写错误
如患者肺恶性肿瘤第二次入院的主要目的是化疗，此次主要诊断是“肺恶性肿瘤术后化疗”，而不是“肺恶性肿瘤”。
持续加强数据质量管理很关键
绩效考核结果的公正性、客观性，与数据的真实性、准确性和完整性密切相关，而数据的真实、准确、完整在很大程度上与医院的信息化程度、内部管理水平有很大关系。在10月14日国家卫生健康委医政医管局召开的2021年度国家公立医院绩效考核工作视频会议上。国家卫生健康委医政医管局副局长李大川在会上再次强调，要加强数据质量管理，合理运用考核结果。
如何提升病案首页数据上报质量，主要着重关注这几点：
1.成立专管部门，加强校验，避免漏报误报
目前多数医院的管理模式是，国考数据来自各个部门，由一个部门汇总，所以会出现人员不负责任而导致的数据填报错误情况。两种办法解决：
一是成立运营管理部，负责汇总数据，校验数据，人员来自各个部门，形成分工负责的机制。
二是建立校验逻辑。不符合逻辑校验规则两种情况，一是患者信息，费用信息，诊疗信息和住院信息的逻辑不对，二是填写内容不在接口标准要求的值域范围内。可以对两年相差特别大的值，或者相同值，通过基准比、同期比等形式建立逻辑判断，自动检索填写错误。
2.提高管理水平，认真学习手册，理解公式含义
在三级公立医院绩效考核的体系中，指标是关键，为了保证考核的标准化，项目组制订了《三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》，分十个方面对指标进行了详细说明，数据填报人要仔细阅读，明白指标定义和取数口径，避免错误而丢分。
3.高度重视病案首页
病案质量被很多医院视为硬伤，一直强调，但始终未有任何改进。提高病案其实非常复杂，不光是技术层面问题，还存在激励机制方面的问题。比如一家医院导向是四级手术，那么医生就会低码高编，医院为了取得好成绩，也就默许了这种行为，导致病案与实际脱离现象严重。而且很多地区的ICD编码和医保支付编码也不是一套，导致大家对ICD编码不重视，只关注医保编码。我们认为先从机制上把医生的行为扭过来，再从技术上改进会容易一些。
4.提高信息化水平，保证上传数据接口正确。
数据上传是数据填报最后一步，要保证数据接口的稳定和正确，避免前功尽弃。信息化建设不仅体现在电子病历等级评定上，还应用在医院管理的方方面面的，而且是和管理水平息息相关的。
其实，三级公立医院绩效考核考的不仅是医院的学科水平，也考出了医院的管理水平，尤其体现在数据填报这种初级管理上，这方面出现问题就充分表明，这家医院的管理水平有相当大的提升空间。
文章来源：
三级公立医院考核数据填报中的这些“低级错误”是常见“丢分项”，惠宏医管。
二级公立医院绩效考核培训班挂网培训课，作者：尚尔嵩；
国家病案管理质量控制中心，病案首页数据质控工作情况汇报
来 源 | 锐意医学网
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