小儿肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎鉴别诊治疑难
2019-04-01 16:58
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来源：爱爱医
作者：孙士礼
责任编辑：点滴管
[导读] 小儿肠系膜淋巴结炎是小儿腹痛的常见原因之一，小儿急性阑尾炎则是儿童常见的急腹症。两个疾病可谓“难兄难弟”，它们因病灶部位毗邻，其症状与体征类似，临床易于相互误诊或误治。
小儿肠系膜淋巴结炎是小儿腹痛的常见原因之一，小儿急性阑尾炎则是儿童常见的急腹症。两个疾病可谓“难兄难弟”，它们因病灶部位毗邻，其症状与体征类似，临床易于相互误诊或误治。兹复习文献，就小儿肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎诊治问题作一讨论：
一、掌握临床特征，病史体征析迷茫
急性肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎起病方式、病因及腹痛特点有区别。急性肠系膜淋巴结炎多属病毒感染。值得注意的是，近年来有假结核耶尔森菌肠系膜淋巴结炎的临床个案报告[1],应引起临床医生的重视。肠系膜淋巴结炎好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。腹痛是肠系膜淋巴结炎最早出现的症状，可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹常见，腹痛特点为性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好，可伴有呕吐、发热症状或腹腔渗出征；急性阑尾炎病因不明确，但多属细菌感染，主要为阑尾腔梗阻、继发感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。该病无明显季节性，病前无明显诱因。腹痛也是小儿急性阑尾炎的主要症状，但小儿不会表达。发病开始时常有哭闹不安，有时仅有面色苍白和身体蜷缩等特有表现，如不认识则易于漏诊。常伴随发热及胃肠道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等和腹腔渗出征。典型阑尾炎右下腹局限的固定压痛、肌紧张是重要体征，但压痛部位多在麦氏点的内上方。由于早期就有腹膜渗出并且胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。
二、合理应用辅助检查，走出诊断困境
必要的辅助检查，可以拨开患者迷雾：肠系膜淋巴结炎周围血象符合病毒感染特点，白细胞可正常或轻度增高；急性阑尾炎周围血象符合细菌感染特点，白细胞总数和中性粒细胞增多或伴有核左移。近年来，临床医生都腹部彩超作为首选检查方法和诊断研究的重点方向。临床研究表明，超声下小儿肠系膜淋巴结炎可发现肠系膜直径大小不等的淋巴结肿大，且血流信号明显。有作者指出，不能把肠系膜淋巴结大小作为诊断的特异性指标，应结合其它各项指标综合分析做出诊断[2]。患急性阑尾炎时，阑尾及其周围组织炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信号和高扩张血流，这是超声显示其血流信号的病理生理学基层，结合阑尾体积增大、管径增粗，肿胀变硬，不能被压缩，最大直径＞6mm或“靶环状”改变[3]以及腹部渗出征等综合作出诊断。
三、了解病理生理变化，减少误诊误治
查阅相关误诊文献，不难发现下列描述：对小儿疾病的临床症状特点缺乏足够认识，腹部体征的掌握不准或过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。但上述原因归根结底是疾病发展过程反映出来的病理生理改变的结果。临床医生只有洞悉疾病病理生理变化，才能有助于提高诊断水平，减少误诊误治。仔细分析两个疾病，既有区别又有联系。患者病灶不同，发病部位临近，临床表现虽类似，也有差异。发病病因不同是导致疾病病理生理差异的基础。小儿肠系膜淋巴结炎多属病毒感染，化脓性炎症，临床罕见[4]；小儿急性阑尾炎多属细菌性感染，由于婴幼儿免疫力差，发生感染后病程进展快，易于化脓或导致肠穿孔，误诊率较高，到目前为止，国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%-50%，新生儿达90%以上。一经诊断，临床基本治疗是早期手术治疗，但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况而决定手术方案[5]。既往人们常常在一些手术中发现有肠系膜淋巴结肿大，而诊断“肠系膜淋巴结炎”。近年来，不少作者对此提出异议。有作者特别指出：肠系膜淋巴结肿大不一定是肠系膜淋巴结炎[4]，因为活检病理报告大多为反应性增生。急性淋巴结炎早期发现肠系膜淋巴结肿大可能系急性阑尾炎反应性增生表现。
笔者在临床曾遇到过类似的病例，病初在院外一度诊断肠系膜淋巴结炎，最终经外科手术证实为小儿急性阑尾炎。
现整理出来，与大家分享：
病例介绍
患儿男，4岁4月，学龄前儿童，因阵发性腹痛2天，加重伴发热半天来诊。2天前无明显诱因地出现腹部隐痛不适，尤以脐周为著，呈阵发性发作，无呕吐及腹泻，未予特别处理。半天前因腹痛加重伴呕吐2次，均为胃内容物。伴发热，体温38°C左右，无咳嗽、流涕症状，在当地医院查血无明显异常，腹部彩超提示“肠系膜多个淋巴结肿大，最大约0.5x0.7cm”。按“肠系膜淋巴结炎”治疗，给予“阿莫西林、利巴韦林、清开灵”等药物治疗，临床症状无缓解。遂转入我院治疗。既往体健，否认近期感冒史，个人史、家族史无特殊。
入院查体：T38.5°C，P102次/分，R22次/分，BP80/45mmHg，体重21.0kg，男性患儿，发育正常，营养一般，急性热病容，神志清，精神不振，查体尚合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，咽无充血，颈部无抗感，气管居中，甲状腺无肿大。心肺检查无异常。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，脐周及右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统无异常。
辅助检查：血常规：WBC:22.50×10^9/L N:91.0 % L6.10 % Hb:113g/L PLT335×10^9/L；尿常规、粪常规（-）。心电图：窦性心动过速。
入院后给予输液、哌拉西林他唑巴坦抗感染及对症支持治疗，患儿病情仍无好转，时诉腹部疼痛，**，无腹泻症状，检查时患儿不配合，腹部查体发现患儿腹肌紧张，压痛明显，难以说出具**置，肠鸣音无异常，未闻及气过水声。急查腹部彩超：肠管内大量积气，可见液性暗区，肝胆脾无异常；胰腺显示不清，两侧髂窝内均可见液性暗区，测左侧0.8cm，右侧0.7cm，局部肠管宽约2.1cm，内示有液性暗区。结合临床病程，临床诊断急性阑尾炎不能排除，请儿外科会诊后转儿外科行剖腹探查手术，术后诊断：急性化脓性阑尾炎。
参考文献
[1]刘莉，李佽，刘都礼，等.假结核耶尔森菌肠系膜淋巴结炎（附1例报告并文献复习）.华西医学，2007,22（3）:542-543
[2]周华，张文君，贺祎，等.急性肠系膜淋巴结炎的超声诊断指标研究，临床超声医学杂志，2009,11（6）:395-397
[3]杨明，李先文，黄金狮，等.彩色多普勒诊断小儿急性阑尾炎的临床应用研究.临床小儿外科杂志，2004,3（3）:175-177
[4]刘贵麟.小儿急性阑尾炎与肠系膜淋巴结炎.中华小儿外科杂志，2004,25（4）:363-363
[5]胡亚美，江载芳，申昆玲，等.褚福堂实用儿科学.第8版，北京：人民卫生出版社：1435-1437
图片来源：123RF
一、掌握临床特征，病史体征析迷茫
急性肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎起病方式、病因及腹痛特点有区别。急性肠系膜淋巴结炎多属病毒感染。值得注意的是，近年来有假结核耶尔森菌肠系膜淋巴结炎的临床个案报告[1],应引起临床医生的重视。肠系膜淋巴结炎好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。腹痛是肠系膜淋巴结炎最早出现的症状，可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹常见，腹痛特点为性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好，可伴有呕吐、发热症状或腹腔渗出征；急性阑尾炎病因不明确，但多属细菌感染，主要为阑尾腔梗阻、继发感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。该病无明显季节性，病前无明显诱因。腹痛也是小儿急性阑尾炎的主要症状，但小儿不会表达。发病开始时常有哭闹不安，有时仅有面色苍白和身体蜷缩等特有表现，如不认识则易于漏诊。常伴随发热及胃肠道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等和腹腔渗出征。典型阑尾炎右下腹局限的固定压痛、肌紧张是重要体征，但压痛部位多在麦氏点的内上方。由于早期就有腹膜渗出并且胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。
二、合理应用辅助检查，走出诊断困境
必要的辅助检查，可以拨开患者迷雾：肠系膜淋巴结炎周围血象符合病毒感染特点，白细胞可正常或轻度增高；急性阑尾炎周围血象符合细菌感染特点，白细胞总数和中性粒细胞增多或伴有核左移。近年来，临床医生都腹部彩超作为首选检查方法和诊断研究的重点方向。临床研究表明，超声下小儿肠系膜淋巴结炎可发现肠系膜直径大小不等的淋巴结肿大，且血流信号明显。有作者指出，不能把肠系膜淋巴结大小作为诊断的特异性指标，应结合其它各项指标综合分析做出诊断[2]。患急性阑尾炎时，阑尾及其周围组织炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信号和高扩张血流，这是超声显示其血流信号的病理生理学基层，结合阑尾体积增大、管径增粗，肿胀变硬，不能被压缩，最大直径＞6mm或“靶环状”改变[3]以及腹部渗出征等综合作出诊断。
三、了解病理生理变化，减少误诊误治
查阅相关误诊文献，不难发现下列描述：对小儿疾病的临床症状特点缺乏足够认识，腹部体征的掌握不准或过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。但上述原因归根结底是疾病发展过程反映出来的病理生理改变的结果。临床医生只有洞悉疾病病理生理变化，才能有助于提高诊断水平，减少误诊误治。仔细分析两个疾病，既有区别又有联系。患者病灶不同，发病部位临近，临床表现虽类似，也有差异。发病病因不同是导致疾病病理生理差异的基础。小儿肠系膜淋巴结炎多属病毒感染，化脓性炎症，临床罕见[4]；小儿急性阑尾炎多属细菌性感染，由于婴幼儿免疫力差，发生感染后病程进展快，易于化脓或导致肠穿孔，误诊率较高，到目前为止，国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%-50%，新生儿达90%以上。一经诊断，临床基本治疗是早期手术治疗，但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况而决定手术方案[5]。既往人们常常在一些手术中发现有肠系膜淋巴结肿大，而诊断“肠系膜淋巴结炎”。近年来，不少作者对此提出异议。有作者特别指出：肠系膜淋巴结肿大不一定是肠系膜淋巴结炎[4]，因为活检病理报告大多为反应性增生。急性淋巴结炎早期发现肠系膜淋巴结肿大可能系急性阑尾炎反应性增生表现。
笔者在临床曾遇到过类似的病例，病初在院外一度诊断肠系膜淋巴结炎，最终经外科手术证实为小儿急性阑尾炎。
现整理出来，与大家分享：
病例介绍
患儿男，4岁4月，学龄前儿童，因阵发性腹痛2天，加重伴发热半天来诊。2天前无明显诱因地出现腹部隐痛不适，尤以脐周为著，呈阵发性发作，无呕吐及腹泻，未予特别处理。半天前因腹痛加重伴呕吐2次，均为胃内容物。伴发热，体温38°C左右，无咳嗽、流涕症状，在当地医院查血无明显异常，腹部彩超提示“肠系膜多个淋巴结肿大，最大约0.5x0.7cm”。按“肠系膜淋巴结炎”治疗，给予“阿莫西林、利巴韦林、清开灵”等药物治疗，临床症状无缓解。遂转入我院治疗。既往体健，否认近期感冒史，个人史、家族史无特殊。
入院查体：T38.5°C，P102次/分，R22次/分，BP80/45mmHg，体重21.0kg，男性患儿，发育正常，营养一般，急性热病容，神志清，精神不振，查体尚合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，咽无充血，颈部无抗感，气管居中，甲状腺无肿大。心肺检查无异常。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，脐周及右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统无异常。
辅助检查：血常规：WBC:22.50×10^9/L N:91.0 % L6.10 % Hb:113g/L PLT335×10^9/L；尿常规、粪常规（-）。心电图：窦性心动过速。
入院后给予输液、哌拉西林他唑巴坦抗感染及对症支持治疗，患儿病情仍无好转，时诉腹部疼痛，**，无腹泻症状，检查时患儿不配合，腹部查体发现患儿腹肌紧张，压痛明显，难以说出具**置，肠鸣音无异常，未闻及气过水声。急查腹部彩超：肠管内大量积气，可见液性暗区，肝胆脾无异常；胰腺显示不清，两侧髂窝内均可见液性暗区，测左侧0.8cm，右侧0.7cm，局部肠管宽约2.1cm，内示有液性暗区。结合临床病程，临床诊断急性阑尾炎不能排除，请儿外科会诊后转儿外科行剖腹探查手术，术后诊断：急性化脓性阑尾炎。
参考文献
[1]刘莉，李佽，刘都礼，等.假结核耶尔森菌肠系膜淋巴结炎（附1例报告并文献复习）.华西医学，2007,22（3）:542-543
[2]周华，张文君，贺祎，等.急性肠系膜淋巴结炎的超声诊断指标研究，临床超声医学杂志，2009,11（6）:395-397
[3]杨明，李先文，黄金狮，等.彩色多普勒诊断小儿急性阑尾炎的临床应用研究.临床小儿外科杂志，2004,3（3）:175-177
[4]刘贵麟.小儿急性阑尾炎与肠系膜淋巴结炎.中华小儿外科杂志，2004,25（4）:363-363
[5]胡亚美，江载芳，申昆玲，等.褚福堂实用儿科学.第8版，北京：人民卫生出版社：1435-1437
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