Freiberg病，又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名。其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于Freiberg病临床进展缓慢，容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗，因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。关于Freiberg病的国内报道较少，与其发病率较低及许多骨科医师对此病的认识不够深入进而引起误诊、漏诊有关。因此，为了提高对Freiberg病的认识，我们对Freiberg病的研究现状作一综述。

    一、Freiberg病的流行病学

    Freiberg病较为罕见，好发于11～17岁的青少年女性，男女比例约为1∶5，与个体足部的发育特点、穿鞋习惯都有一定的关系。本病多见于需要多走或久站工作的人群，与跖趾关节反复微小创伤的长期积累有关；舞蹈演员、运动员等特殊人群更是本病的高危人群，与经常做踝关节跖屈，跖趾关节背伸等动作导致跖骨头局部应力和压力增大有关。一般认为，Freiberg病双足患病的几率没有明显差异，但也有学者认为，优势足较非优势足更易发病，可能与优势足容易受到更多的创伤有关。然而，对单一个体而言，Freiberg病通常只累及单足的一个跖列，而只有约7％的患者，会同时累及双足或多个跖列。Freiberg病一般好发于第二跖骨头，其发生率可高达68％，在第三跖骨头，其发生率约为27％，而在第四、五跖骨头却很少发生。

    二、Freiberg病的病因与发病机制

    Freiberg病确切的发病机制目前仍有争议，一般认为跖骨头的直接创伤和血供障碍是两大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遗传都可能对Freiberg病的发生、发展起协同作用。

    Freiberg病多见于第二跖骨头，可能与该部位的解剖结构及生物力学特点相关。第二跖骨头的血供主要由足底内侧动脉的分支和第二跖骨背动脉供应，然而，在某些个体中第二跖骨背动脉可能缺如，此时第二跖骨的血供需要邻近的第一跖骨背动脉和第三跖骨背动脉代偿，这种解剖变异，可能与第二跖骨头易发生缺血坏死密切相关。同时，第二跖骨背动脉的分支需要穿过关节囊韧带为第二跖骨头供血，在骨骺未闭合前，这些分支血管还能穿过骺板滋养软骨细胞；因此，在关节囊或骺板损伤时，极易对这些分支血管造成压迫或损伤，影响跖骨头的血运。由于第二跖骨处于人体负重长轴上，且第二跖跗关节几乎没有活动度，因此，在整个步态周期中第二跖骨头势必承受最大的应力，容易造成累积劳损。本病好发于青少年人群，与他们骨骺未完全闭合而又活动量较大，第二跖骨头长期处于应力集中状态有关。此时与运动相关的创伤往往会成为Freiberg病的始发因素，骨骺处于反复的微骨折与修复的平衡状态中，可导致骨骺周围的韧带及软骨发生炎性水肿，引起局部的血管供血不足或栓塞；而该平衡一旦被打破，则可能会导致骨骺骨折，造成血运中断，引起跖骨头坏死。

    任何能引起前足负重不平衡的足部畸形，如外翻、跟骨骨折畸形愈合和锤状趾等都有可能引发Freiberg病，其发病实质与受累跖骨头压力负荷增大有关。正常情况下，前足第一跖列能承受40％～60％的体质量。在外翻患者中，过大的第一、二跖骨间夹角，可造成负重区将从第一跖骨头向邻近跖骨头转移，造成相应跖骨头的累积劳损，引起跖骨头缺血性坏死。而在跟骨骨折畸形愈合、马蹄足畸形和喜欢穿高跟鞋的女性人群中，由于后足压力向前足转移，并且长期反复的跖趾关节被动背屈，会使负重时跖趾关节发生背侧撞击的几率增大，造成相应跖骨头下的软骨损伤及血运障碍。

    某些全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等可能与Freiberg病的发生也存在着一定的关系，推测可能与肢体远端小动脉阻塞或长期使用糖皮质激素引起动脉炎有关，但目前没有明确的循证医学证据能够证明。此外，Blitz和Yu曾报道过1例同卵双胞胎同时患Freiberg病，说明本病可能还存在一定的先天遗传因素。

    三、Freiberg病的病理分期

    跖骨头坏死的典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程。Smillie将此过程与Freiberg病的进展特点相结合，提出了以其名字命名的经典分期，对指导治疗和判断愈合具有十分重要作用。Smillie分期共有5期：Ⅰ期的主要特点为干骺端的血供已遭破坏，干骺端出现裂缝骨折，周围的松质骨开始硬化，但没有明显的外在表现；Ⅱ期主要表现为跖骨头中心硬化的松质骨被吸收，导致背侧软骨开始向跖侧塌陷，跖趾关节面的轮廓发生改变；Ⅲ期随着骨质被进一步吸收，软骨继续向跖侧塌陷，但跖侧的软骨仍相对完整；Ⅳ期为整个跖骨头全部塌陷，部分关节软骨开始脱落，形成游离体，此时，关节面的解剖结构已无法重建；Ⅴ期的主要表现是跖趾关节出现明显的骨关节病，此时跖骨头已变扁平，仅跖侧的关节软骨可能仍部分保留原始的外形轮廓，多数游离体变小甚至消失，而长期异常的表面应力可使跖骨干的骨小梁结构发生重排，在应力高的地方聚集，因而跖骨干可表现为增粗、变密。

    四、Freiberg病的诊断

    早期诊断Freiberg病具有重要的意义，有助于降低骨关节病的发生率。尽管Freiberg病临床并不常见，但事实上，某些早期病变，可能会因为临床表现不典型和常规X线片检查阴性而发生漏诊。因此对Freiberg病的诊断应根据流行病学特征、临床表现及影像学检查进行综合分析，而对高度怀疑但不能确诊的患者，需做好与对侧健足的比较及随访工作。

    1.临床表现：Freiberg病的临床表现可因不同的病理阶段而有所不同，初期可能仅表现为受累跖骨头处酸胀不适感，休息后能缓解，跖趾关节活动度不受影响。跖骨头或跖趾关节触痛可能是仅有的体征。随着病变的进展，可出现局限于病变跖趾关节处的疼痛，站立和行走时加重。体检可见部分患趾呈梭形肿胀，并有明显的压痛。在病程较长的患者中，还可出现锤状趾或叠趾畸形[1]。跖趾关节的活动度下降，Lachman试验可呈阳性，说明存在跖趾关节半脱位。病变后期患趾疼痛将更加明显，部分患者甚至会在夜间痛醒[2]。跖趾关节背侧可出现骨突，第二跖骨头下也可因过度角化而形成胼胝，关节活动度因周围软组织的挛缩而进一步下降，尤以背伸受限明显，被动活动时可闻及响声。晚期受累关节可出现僵直，影响步行和足部的其他活动。

    Freiberg病的病程一般进展缓慢，但Love和O′Mara曾报道了1例第二跖骨头骨折引起Freiberg病急性发作的病例，提示急性损伤可能会加速Freiberg病的自然病程。另外，Freiberg病与痛风性关节炎、关节脓肿、跖痛症、应力性骨折、足部肿瘤等一系列疾病具有相似的临床表现，需要加以鉴别，防止误诊。

    2.影像学检查：诊断Freiberg病，尤其是病变早期，仅靠X线片可能难以诊断，常需借助CT、MRI或骨扫描来诊断。普通X线片表现与Smillie分期在一定程度上是对应的。Ⅰ期，普通X线片可能无法反应跖骨头的任何改变，在负重位片上也可能仅出现跖趾关节间隙因裂缝骨折后的炎性反应而轻微增宽的改变，一般在出现症状3～6周后能观察到。随着病变进展到Ⅱ期，由于跖骨头密度变得不均匀，可在X线片上见到骨密度增高区及小囊样低密度区，此时跖趾关节间隙尚属正常，跖骨头也仍能保持球形的轮廓，但已有变扁的趋势。在此期，加拍斜位X线片观察跖骨头形状比普通的前后位X线片更有优势。然而跖骨头变扁并不能直接诊断Freiberg病，Lee等在一项影像学研究中发现，约10%的研究对象存在双侧第二跖骨头扁平伴跖趾关节间隙增宽的现象，提示跖骨头扁平而无密度改变可能是正常的解剖变异，因此，诊断时需要将跖骨头变扁与临床表现相结合。Ⅲ期病变在X线片上可见跖骨头明显增大，变扁增宽，而跖骨颈增粗、变短，关节面不平整，可呈中央性凹陷，边缘模糊或致密。Ⅳ期时继发性关节退行性改变较明显，表现为跖趾关节发生骨关节病改变，关节间隙增宽1～2 mm，边缘欠光滑，关节内有游离体形成，跖骨干变粗呈杵状。相邻趾骨近端亦可出现扁平、增宽等改变，并可能出现跖趾关节半脱位。Ⅴ期时跖骨头呈膨大扁平状，骨质致密，随着吸收和重塑过程的进展，关节周围骨密度又逐渐变均匀，关节面的轮廓和大小得以部分恢复，但骨关节病无法逆转，此期可出现关节间隙狭窄，导致关节僵直。

    与X线片相比，CT三维重建可从多角度全面评估跖骨头的损伤情况，并有助于发现X线片上无法发现的轻微损伤，明确软骨塌陷程度，辨认关节腔游离体的来源。Chun等利用CT测量了跖骨头坏死的弧形关节面与正常弧形关节面夹角，并计算了两者间的比率，以此来判断跖骨头的坏死程度；结果发现该比率随着Smillie分期的进展而增大，提示CT能更直观地反应跖骨头的坏死程度，有助于判断分期及指导治疗。

    对于高度怀疑Freiberg病，但X线片尚无明显改变的病例，可借助MRI进行早期诊断，并确定病变范围。MRI可在病变早期显示骨缺血所致的斑片状水肿，通常发生于跖骨头的背面。骨坏死区为多条不规则条带状、裂隙样低信号病灶，边缘有时可见少许高信号。此外，MRI也能清晰显示跖趾关节的关节囊及韧带结构，反应跖趾关节的稳定性。然而MRI诊断Freiberg病仍有其局限性，与跖骨头较小，其坏死的表现容易被髓腔水肿及关节肿胀的表现掩盖有关。需要注意的是，在MRI上，外伤及炎症也可出现髓腔水肿和关节肿胀等的表现，因此当出现这些表现时，医师要从包括病史、体格检查等多方面着手，排除外伤及炎症可能。

    核素扫描也有助于Freiberg病的早期诊断。在骨坏死早期，X线片尚未出现明显的变化，而核素显像却已能够表现出异常浓集。随着病情的进展，当X线片表现出坏死征象时，核素的异常浓集程度明显增加。

    五、Freiberg病的治疗

    1.保守治疗：Freiberg病一旦确诊，需要积极治疗。对于病变较轻的患者，可先尝试应用保守治疗。保守治疗的目标不仅在于缓解症状，更重要的是逆转骨骺微结构的损伤。一项长期随访的研究表明，对大多数SmillieⅠ～Ⅲ期的患者，如果保守治疗得当，患者可以长期没有症状。保守治疗有多种方法，常见的有口服消炎止痛药、患肢制动、穿戴能使跖骨头减压的矫形支具或硬底鞋等。Agarwala等报道双磷酸盐类药物在治疗股骨头坏死的研究中取得了成功，但双磷酸盐类药物能否用于小关节的骨软骨病还有待于进一步证实。

    2.手术治疗：保守治疗无效的患者可考虑手术治疗，目前可供选择的手术方法总体可分为两类：第一类是以改变跖骨头异常的生理状态及生物力学为主要手段的手术，主要包括钻孔减压术和跖骨颈截骨术等；第二类是以恢复关节面的平整，避免发生骨关节病为主要手段的手术，主要包括病灶清除术、跖骨头截骨术、关节成形术及关节置换术等。它们各自具有不同的手术适应症及优缺点，需要根据患者的情况进行个体化选择。

    钻孔减压术适用于有症状但跖骨头形状无明显变化的早期患者，它能有效降低缺血坏死骨内的压力，促进坏死骨内的血管再生。该方法在股骨头缺血坏死的早期治疗中取得了肯定的疗效，但在跖骨头处的应用却报道不多。Dolce等曾对1例第二、三跖骨头坏死早期的患者行钻孔减压术，疗效显著。钻孔减压术的手术方式较为简单，但要注意暴露跖骨头的过程中对骨膜及关节囊的保护，暴露完成后，用细克氏针在跖骨头及近节趾骨上分别钻孔即可。术后需要配合石膏托制动，并定期随访。

    病灶清除术适用于中、晚期的Freiberg病，其手术方法也较为简单，并能反复应用。它能清除跖趾关节腔内的游离体，切除增生的滑膜组织及变性的关节囊，凿除跖骨头内的病变组织，并修整跖骨头，从而阻止Freiberg病的进展，并使患者的症状得到明显的缓解；然而在Freiberg病的晚期，病灶清除术一般需要和其他术式配合使用。为减小创伤，病灶清除术也可在关节镜下进行，Carro等[21]报道了1例Smillie Ⅳ期行关节镜下跖趾关节病灶清除加近节趾骨基底部切除的病例，随访2年，患者症状消失。

    跖骨截骨治疗Freiberg病可分为两种术式：第一种为跖骨颈短缩截骨术，主要是通过缩短跖骨的长度改变跖骨头异常负重的状况，但目前该法已较少应用；第二种为跖骨头背侧闭合楔形截骨术，该术式适用于Smillie Ⅱ或Ⅲ期的病例，截骨后软骨的跖侧面将与近节趾骨构成关节，截骨位点通常位于跖骨头背侧基底部，先向对侧跖骨头基底部纵行截骨，然后再闭合楔形截去全部或部分坏死的跖骨头，而截去的骨块中一般不包括跖骨颈，以尽可能减少跖骨的短缩。最近Edmondson等对17例患者进行了改良的楔形截骨法，取得了很好的临床疗效；该法为自跖骨头背侧基底部先向对侧跖骨颈方向斜行截骨，然后再闭合楔形截去全部坏死的跖骨头；尽管跖骨短缩更加明显，但能确保截去全部坏死的跖骨头，对跖骨头塌陷较明显的病例较为适用。跖骨头背侧楔形截骨术被认为是唯一能有效维持关节对位的手术方式，但其手术操作较为复杂，可能会增加跖骨坏死、应力骨折、骨不愈合及假关节形成等风险，对晚期关节面严重破坏的病例，通常也不能达到预期效果。

    对症状明显，跖骨截骨无法达到预期效果，但关节尚有一定活动度的患者，可考虑使用关节成形术。关节成形术主要包括关节切除成形术和关节重建成形术两种。关节切除成形术切除了病变的跖骨头和近节趾骨，但由于其破坏了正常足弓，容易引起转移性跖痛、外翻及足趾短缩等并发症而不被广泛接受[24]。关节重建成形术主要包括自体骨软骨移植或肌腱移植成形术。自体骨软骨移植用于Freiberg病的治疗最早见于Hayashi等的报告；随后Miyamoto等做了4例取自股骨髁部的跖趾关节骨软骨移植成形术，术后1年MRI检查发现移植的软骨生长良好，患者美国足踝外科协会评分明显改善。为确保移植软骨与跖骨头能稳定接触，DeVries等介绍了1例软骨移植后用外固定架的病例，总体疗效可行。自体骨软骨移植跖趾关节成形术尽管疗效显著，但是软骨移植需要切开膝关节获取移植软骨，手术损伤较大，有些患者较难接受。肌腱移植关节成形术在退变的跖趾关节中应用较为广泛。肌腱插入物能够维持关节间隙，从而阻止关节在活动时引起的碰撞。移植的肌腱一般常选用趾短伸肌腱，以保留趾长伸肌腱维持足趾主动伸展功能。肌腱移植关节成形术也可在关节镜下进行，Lui报道了2例关节镜下肌腱移植跖趾关节成形术的病例，经过2年多的随访，患者关节间隙保持良好，症状消失。

    对于Freiberg病晚期严重疼痛并出现跖趾关节僵直的患者，人工跖趾关节置换术可能是唯一的选择。关节置换能缓解疼痛，改善关节活动，而保留的足趾长度，能保持足部正常的生物力学，避免肌力减弱引起推进动力降低，减少转移性跖痛症发生。但关节置换存在一定风险，其主要并发症有感染，假体松动、脱位、磨损和断裂，反应性滑膜炎以及假体周围骨折等。目前，人工跖趾关节的假体材料主要有3种：

    （1）硅胶假体，目前以Swanson双柄硅胶铰链式假体最常见，但由于其应用时间较短，远期疗效仍有待观察；

    （2）钛合金近节趾骨半关节假体，适用于近节趾骨破坏较严重，跖骨头的相对完整的病例，Shih等报道了1例应用此假体的病例，作者认为该型假体能较容易地纠正跖趾关节的半脱位，并恢复关节活动度；

    （3）球形陶瓷假体，目前应用较少，Townshend等曾报道了9例行陶瓷假体置换的病例，结果有8例取得了满意的疗效。值得一提的是，虽然人工跖趾关节置换疗效较为肯定，但对活动量大的年轻患者仍要慎重。

    Freiberg病较为罕见，其确切的发病机制目前仍有争议。Freiberg病的临床表现可因不同的病理阶段而有所不同，晚期可出现严重的疼痛及关节活动受限，严重地影响患者的生活质量。早期诊断Freiberg病具有重要意义，明确病变的程度和累及的范围，采取相应的治疗方法，可能会取得较好的效果。