马军教授                         徐兵河教授

    精准医学时代，分子靶向治疗和免疫治疗在肿瘤治疗中越来越受到关注。那么如何看待蒽环类药物的地位？

    马教授：自美国总统***在国情咨文中提出精准医学后，该话题就引起了热议。实际上，精准医学包括分层诊断、精准诊断和个体化治疗。首先，要有精准的诊断，除了细胞学、组织学、病理学、分子生物学的结合，还要有很多靶点的出现。精准医疗中最大的受益者就是肿瘤治疗，肿瘤治疗在精准医疗中可能占了70%多。

    目前靶向药物进展很快，但仍然有缺陷，涉及4个瓶颈急需解决。首先，目前没有只在肿瘤细胞中表达的药物，即只杀伤肿瘤细胞，不杀伤正常细胞的药物；第二，没有应用后不产生抗体的靶向药物。不论是伊马替尼、厄洛替尼，还是吉非替尼、贝伐单抗、利妥昔单抗等，一旦使用都会产生抗体、发生突变，于是就没效了；第三，没有不脱落的药物，任何药物应用一年到两年后都会出现耐药；第四，没有既能诱导分化、又能凋亡的药物。这四个瓶颈是目前靶向药物不能治愈恶性肿瘤的重要原因。

    要彻底攻克肿瘤，还有很长的路要走。所以，我们不能扔掉肿瘤治疗的基石——蒽环类药物，因为目前还未找到能治愈肿瘤和代替蒽环类的靶向药物或者非化疗方案。在乳腺癌、白血病、淋巴瘤的治疗上，蒽环类药物仍然是金标准。从1973年蒽环类药物首次应用，到现在已经五十年了。目前已有16种蒽环类药物，但其引起的心脏毒性、脱发及某些副作用等仍需关注和重视。脂质体的出现，如脂质体阿霉素、脂质体柔红霉素等，可减轻其心脏毒性。右丙亚胺的上市，更可以有效预防蒽环类药物心脏毒性，这方面的进展还是比较快的。

    精准治疗应该包括肿瘤治疗相关毒副作用的预测吗？

    徐教授：精准治疗首先要获得患者的一些分子遗传学信息，然后进行个体化的诊断和治疗，我认为包括疗效和毒性管理2个方面。如何精准的预测疗效？现在比较成功的例子有很多，如HER2阳性乳腺癌患者的抗-HER2治疗，还有一些EGFR基因突变的患者应用吉非替尼药物治疗等，都是根据分子遗传学信息来预测疗效。如何预测毒性？毒性预测是指尽量避免毒性，减轻毒副反应，以改善患者的生活质量，使治疗顺利完成，目前还没有特别成功的例子。究其原因，一是关注比较少，二是缺乏有效的生物标志物，今后这方面的研究应加强。

    目前的肿瘤治疗都会带来哪些毒性？

    徐教授：治疗毒性包括很多方面，比如胃肠道反应，我们知道很多靶向药物都会引起腹泻。另外，分子靶向药物还可能会引起心脏毒性、心血管毒性，发生高血压，心律衰竭等。但是目前还没有很好的分子标志物，能够准确预测哪些患者会出现毒性反应，这也是今后需要开展的一个非常有意义的课题。

    与靶向药物及蒽环类药物治疗相关的心血管毒性管理现状如何？有哪些防止措施？

    徐教授：现在很多分子靶向药物，如抗HER2药物，抗血管生成药物，多靶点药物，或多或少都会有一些心血管毒性，例如心衰，高血压，心律失常等副作用。我们知道这些毒性的大概发生率，但是在毒性的预防和治疗上，目前还处于探索阶段。以抗HER2药物引起心脏毒性的预防为例，一般的情况下，我们使用左室射血学分数判断心脏毒性情况，左室射血学分数＜50%，或者比基础值低10%以上，这可能提示患者发生心脏毒性的风险明显增高。此时就需要对患者减量治疗，或者给予一些预防心脏毒性的药物。如针对蒽环类心脏毒性预防的药物——右丙亚胺。其作用机制可能与自由基有关，在一些动物试验中显示对靶向药物的心脏毒性也有一定效果，但是相关临床研究目前还处于探索阶段。

    毒性管理的关键还是预防。预防的概念就是，要密切观察这些毒性，定期做超声、心电图检测或核素心脏扫描，还有相关酶检测，以便尽早发现，尽早的给予预防和干预措施。

    马教授：对于蒽环类药物导致的心脏毒性，防止措施有三种：一种是改变给药方法，一种是改变药物剂型，还有一种就是使用保护心脏的药物。

    第一种，改变给药的方法，比如阿霉素，为了减少心脏毒性可以持续给药而不是突发给药，可以延长它的辅助时间。第二种，把这些蒽环类药物变成脂质体，如脂质体阿霉素、脂质体柔红霉素、脂质体米托蒽醌，这些药物在中国和欧洲都已经获得批准。但非常遗憾的是，脂质体也会造成心脏毒性，只是毒性有所减轻。第三种，使用心脏保护剂。到目前为止，中国甚至FDA唯一批准的心脏保护剂是右丙亚胺。我们有一项纳入4000多例患者的临床研究，证实这种药物能减少化疗心脏毒性，尤其是蒽环类药物心脏毒性。对于儿童白血病、成人白血病、淋巴瘤这些应用蒽环类药物的疾病，都可以应用右丙亚胺进行预防止疗，能够有效降低心脏毒性，尤其是蒽环类药物导致的致死性的肥大性心肌病和心衰的发生。