2014年11月24日，在第三届北京天坛医院脑卒中内科诊疗技术培训班上，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科赵性泉教授做了题为“脑卒中的姑息治疗”的精彩讲课。

    一、姑息治疗的发展

    对急性脑卒中的治疗方法有血管开通、静脉溶栓，危险因素控制，姑息治疗，公共关注，还有为诊断治疗服务的影像学检查等。对于姑息治疗，目前我们所知道的概念是以患者和家庭为中心的治疗，针对所有严重卒中的患者，不仅仅是疾病终末期患者，通过预测、预防和治疗卒中患者所受的痛苦，以改善其生活质量。

    卒中会产生严重后果，医生每一次和患者的交流、对患者病情的预测和评估，都属于姑息治疗的范畴。姑息治疗的重点是贯穿整个基本治疗的过程，发现患者身体上、思想上、情感上、社会上和精神上的需求，帮助患者建立自主决定意识，选择意识和获得信息的能力。

    而传统治疗关注的往往是患者身体上的病痛、有无功能障碍、对生活能力的影响，很少了解患者精神情感上的需求。姑息治疗关键点之一是尊重选择，即知道患者希望医生做什么；二是持续存在，医生应该在患者发病到恢复过提供持续的治疗服务；三是团队合作，患者所需的治疗不仅来自医生，还可以是护士、社会工作者。

    姑息治疗的医疗效果是改善预后，降低花销，延长寿命。姑息治疗按程度可以分为基本姑息治疗和特殊姑息治疗。当然该治疗也存在很多问题，如国家重视程度不够高等。

    姑息治疗并不是适用于所有卒中患者，它是针对患严重神经功能残疾而导致生活质量下降的患者。综合医疗医院应改为患者提供更好的、多方面的关注。

    二、姑息治疗的主要内容

    姑息治疗基本内容包括：1.促进实践以患者及家庭为中心的治疗，一切工作已患者利益为主；2.有效的评估预后，给患者准确可靠的病情预测；3.根具有效评估预后制定适当的治疗目标；4.熟悉终末期卒中治疗的决定证据，在患者疾病终末期，医生应该做哪些有依据的治疗；5.评价并有效管理新发卒中症状，尤其是对急性缺血性脑卒中患者，医生应采取措施防止病情复发；6.具备生命终末期治疗的经验，在治疗无效时不给患者增加不必要的痛苦和负担；7.协助协调治疗，包括必要时推荐合适的姑息治疗专家或者医院；8.如果预期结局为死亡，为患者和家属提供个体时间并准备后续资源；9.积极参加持续性治疗资源改进活动。

    1、促进实践患者/家庭为中心的治疗

    √ 卒中团体应当共同促进实现患者/家庭为中心的治疗（I级推荐，C级证据）
    √ 通过干预，方法评估，以及资源分享来鼓励团队人员改进以病人为中心的沟通方式（IIa级推荐，C级证据）

    2.有效评估预后

    √ 了解患者意愿（I,C）
    √ 不确定性，限制性，偏倚（I,C）
    √ 结合文献与经验（IIa,C）
    √ 基于模型需谨慎（IIb,B）
    √ 要求同时提供第二选择（IIb,B）
    √ 向家属公开结果（IIb,C）

    3、制定适当的治疗目标

    准备设计→了解意愿→分享信息和沟通→回应患者及家属→估计患者的选择→推荐治疗目标

    √ 理论知识，沟通技巧（I,B）
    √ 理论知识，技巧，管理能力（I,B）
    √ 整合证据和患者偏好（I,B）
    √ 定期重复询问（I,B）
    √ 构造法的使用（IIb,C）

    4、处理卒中决策时需克服的挑战

    卒中治疗过程的不确定；冲突消除（患者的要求与医生的担心不同）；选择一个文化素质较高、容易沟通、认知偏差易于校正、能够当家做主的代理决策者；自证预言

    √ 代理决策者，民族宗教信仰（I,B）
    √ 自我反省，自证预言（IIb,B）
    √ 认知偏差，时间限制法（IIb,C）
    √ 协调统一（IIb,C）

    5、卒中治疗中偏好 - 敏感性决策

    CPR vs DNR;机械通气vs拒绝插管；鼻饲vs自主进食；外科治疗

    √ 整体考虑治疗方案（I,B）
    √ DNR决策的慎重（I,B）
    √ DNR及DNI时，其他治疗继续（I,C;IIa,C）
    √ 鼻饲的益处（I,B）鼻胃管优先考虑（IIa,B）
    √ 外科手术的适应症

    6、症状的发现和治疗

    疼痛

    ?卒中后中枢性疼痛：阿米替林（去甲阿米替林）；拉莫三嗪；文拉法辛；加巴喷丁可以选用。普瑞巴林；卡巴咪嗪；左乙拉西坦；**类药物无效。

    ?卒中后患侧肩痛：锻炼前后冰块，加热，软组织**和非甾体类抗炎药可用来暂时缓解疼痛。持续疼痛者，关节内注射激素，局部痉挛处肌肉肉毒杆菌注射，香薰**和卒中后**治疗都是可以的。

    疲劳

    目前来讲，**，金刚烷胺，**的药物作用还没有完全明确（IIb,C）

    嗜睡

    对于白天过多嗜睡的患者应当建议于专业的睡眠中心进行评估（I,B）

    心理症状

    ?抑郁——抗抑郁药物治疗（选择性5-HT抑制剂）
    ?焦虑——抗抑郁药；苯二氮卓类药物
    ?谵妄——对症对因治疗；抗精神病药物
    ?情绪不稳——抗抑郁药物治疗

    7、社会上存在的困扰

    照料者教育，情绪管理，精神需求，**行为

    8、生命晚期姑息治疗和选择

    支持治疗的撤除；镇静药物的使用；器官捐献

    三、姑息治疗的意义

    姑息治疗团队

    专业人员：治疗患者躯体及心理不适应症状；协助进行进食、通气、拔管操作；沟通及转院工作
    临终关怀：生存期≤6个月的患者，目标为基本姑息治疗的时间；交流过程中通过使用其他坏消息设定的方法，围绕临终关怀的益处和责任来了解患者及家属全部的意愿
    教育政策：姑息治疗和终末期治疗的核心竞争力是整合所有关注卒中患者和家属的专业人员；有兴趣改善治疗质量的人员可以为这一人群进一步完善和发展更强的姑息治疗和生命晚期研究
    对于患者来说，姑息治疗是痛苦的解脱，能够减轻家人负担，并掌控自己生命。对于整个卒中治疗领域来说，它是提供生命支持治疗，加强整体医疗服务质量的重要补充内容。