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室性心律失常专家共识解读——简析持续性室性心动过速

2014-12-01 16:49 阅读:3363 来源:医脉通 作者:老* 责任编辑:老者
[导读] SMVT大多发生于器质性心脏病患者,也可见于目前诊疗技术没有发现的器质性心脏病患者,后者称为特发性室性心动过速(室速,VT)。

    一、持续性单形性室速(SMVT)

    SMVT大多发生于器质性心脏病患者,也可见于目前诊疗技术没有发现的器质性心脏病患者,后者称为特发性室性心动过速(室速,VT)。

    1、评估

    无创评估 欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会(EHRA/HRS/APHRS)“室性心律失常专家共识”(以下简称“共识”)推荐12导联心电图、超声心动图作为所有室性心律失常(VA)患者的初始评估(Ⅱa,B),虽较2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”(以下简称“2006版指南”)推荐级别有所降低,但强调应尽可能记录SMVT患者心律失常发作时的心电图(Ⅰ,B)。若无器质性心脏病证据,可行心脏磁共振成像(MRI)(Ⅱb,B)、信号平均心电图(Ⅱb,C)、运动试验(Ⅱb,B)来提高诊断器质性心脏病的阳性率。

    有创电生理检查 对明确宽QRS心动过速是否为VT及其发生机制具有一定意义(Ⅱa,C),也可为晕厥原因或VA其他症状提供线索,但对于一些器质性心脏病的预测价值不大。

    心肌缺血评估 共识特别指出,对于SMVT患者,在进行全面的心脏结构和功能评估时,尤其要注重心肌缺血评估。评估手段包括超声心动图、运动试验、心肌负荷/灌注显像、冠脉造影。心脏MRI及正电子断层扫描CT(SPECT)可以发现其他影像学检查所不能发现的心脏瘢痕区,从而区分器质性与特发性VT.

    2、治疗

    急性期治疗 血流动力学不稳定时,应使用直流电复律以尽快恢复组织器官灌注;条件许可时,可考虑使用镇静剂后再行直流电复律,或在使用镇静剂前先试用利多卡因(1mg/kg)静脉推注,但缓解率较低。

    抗心律失常药物(AAD) ①特发性VT可选用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂,亦可选用氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等。②器质性心脏病患者的SMVT,由于使用AAD有致心律失常可能,且单用不能提高生存率,因此常须与埋藏式心律转复除颤器(ICD)联用。最有效的AAD仍是胺碘酮,其他常用药物有美西律、索他洛尔(Ⅱa,B)。索他洛尔可显著降低ICD放电率,且有研究显示其安全性与美托洛尔相当,故共识推荐在无QT间期延长及肾功能正常的情况下,索他洛尔可作为抑制SMVT复发的首选药物。胺碘酮是二级预防经典药物,研究显示可明显减少1年内的ICD再治疗,但长期使用VT复发率及死亡率均较安慰剂高,故共识不推荐长期使用。对于AAD联用抑制VT复发的有效性及安全性,目前循证医学证据不足,故共识不推荐。

    非药物治疗 ①共识指出,器质性心脏病SMVT患者应置入ICD(Ⅰ,A),但ICD电击无论恰当与否,均可升高患者死亡风险及降低生活质量,故在进行一级预防时应考虑将ICD程控为延长VT诊断时间及调高心室颤动(VF)检测频率,以最大程度避免ICD不正常放电(Ⅱa,A)。非器质性心脏病SMVT患者置入ICD只适用于罕见的恶性VT.②对于AAD治疗无效、不愿接受AAD治疗或不能耐受AAD治疗的特发性VT,共识认为导管消融与AAD均可作为一线治疗,尤其适用于右室流出道VT.对于器质性心脏病SMVT患者,导管消融在缺血性心脏病SMVT患者中优势明显,可显著降低SMVT发生率、复发率、ICD放电率及远期死亡率,左室射血分数(LVEF)>30%者获益更大。因此,共识推荐导管消融作为缺血性心脏病SMVT的一线治疗。

    二、多形性室速/心室颤动(PVT/VF)

    PVT/VF患者很少无病因可循,即使无器质性心脏病的PVT/VF患者,通常也存在遗传性心律失常综合征,如儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征、早期复极综合征(ERS)等,故应予更全面、详尽的诊断措施去发现潜在、罕见的病因。

    1、评估

    无器质性心脏病 ①应尽可能记录发生心律失常事件时和窦性心律时的12导联心电图(Ⅰ,C)及超声心动图(Ⅰ,B)。长期12导联心电图记录、通过Valsava动作和高位心前区导联的心电图记录、观察站立时QRS波及QT间期改变、动态监测心电图及基因检测在寻找潜在病因方面也发挥重要作用。②运动试验可以诱发和诊断CPVT,并且可以评估β受体阻滞剂治疗CPVT的效果,还可用于诊断静息时QT间期处于临界状态的LQTS.③药物试验常用作显露遗传性心律失常综合征的激发试验。

    器质性心脏病 心肌缺血是这类心律失常的常见原因,因此初始诊断性评估PVT/VF时须除外急性冠脉综合征(ACS)。PVT/VF心电图出现ST段抬高、压低或异常Q波时,即应及时行冠脉造影(Ⅰ,B)。急诊冠脉造影和血运重建可显著改善此类PVT/VF的预后。

    若无心肌缺血的心电图证据,应行超声心动图评估心脏结构和功能(Ⅰ,B)以发现其他器质性心脏病。QRS波时限延长及碎裂QRS波(fQRS)是缺血性心脏病患者心脏性猝死、ICD正常放电和全因死亡的预测因素。左束支传导阻滞患者出现fQRS具有特殊预后意义。

    2、治疗

    ICD置入及程控 对于非ACS患者,尤其是遗传性心律失常综合征患者,ICD置入可作为PVT/VF的基础治疗,但须排除可逆性原因,包括致心律失常药物、电解质紊乱。对于ACS患者,因左心功能在急性缺血时可能急剧下降,在随后数周或数月内会明显提高,须在40天后(未血运重建)及90天后(血运重建)再次评估左心功能,相对于2006版指南提出LVEF<30%——40%可行ICD置入,共识明确提出LVEF<35%推荐ICD置入作为一级预防,反之则予药物治疗,并且建议在此期间予以穿戴式除颤器可获益(图)。

图 PVT/VF诊断及治疗流程

    图 PVT/VF诊断及治疗流程

    AAD应用建议 ①β受体阻滞剂被推荐用于急性心肌缺血引起的PVC/VF、LQTS及CPVT;②奎尼丁被推荐用于特发性PVT/VF、Brugada综合征、SQTS和ERS;③维拉帕米、β受体阻滞剂联用可治疗CPVT,但疗效有限;④氟卡尼、β受体阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和3型LQTS患者PVT/VF复发(以上建议均为Ⅱa,B)。然而共识强调,药物治疗不能替代ICD置入。

    导管消融 共识推荐有关导管消融的补充建议如下。①诱发PVT/VF的室性早搏(PVC)仅有1种或少数几种形态组成,可考虑导管消融;②由同一形态PVC(初始QRS波时限较窄)触发的PVT/VF(无器质性心脏病或心肌梗死前患者多见),其消融靶点常在左/右室浦氏纤维,此类患者常须连续12导联心电图监测,以便辨别记录到的触发灶PVC形态;③基础疾病为Brugada综合征的PVT/VF:可考虑对右室流出道心外膜基质进行干预;④导管消融应尽可能在心律失常反复发作时进行,以增加记录到触发灶PVC图形的概率,但即使成功消融PVT/VF,仍需要ICD治疗。由此可见,对于符合ICD置入指征的患者,ICD治疗是基石,AAD和导管消融是重要辅助手段。

    三、VT/VF电风暴患者的管理

    共识整合了近几年针对VT/VF电风暴的研究进展,在原有基础上细化了如下几条建议。①住院期间的VT/VF电风暴患者应进行危险分层,高危患者应转入重症监护病房,给予机械通气、镇静、麻醉及血流动力学支持。②对于置入ICD患者,重新进行程序设置诊断和治疗标准,最大程度减少不正常放电的发生,同时优化抗心动过速起搏(ATP)治疗。③纠正可逆因素,如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、心肌缺血、慢性心力衰竭失代偿(Ⅱa,B)。④应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因对VT/VF电风暴进行药物抑制,可以改善患者的短期预后(Ⅱa,C);β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高VT/VF电风暴患者稳定性,利多卡因对于终止血流动力学稳定的VT相对无效,只作为第三选择。在严重左心功能不全患者中,应权衡药物所致的充血性心力衰竭及致心律失常作用。⑤对于难治性VT/VF电风暴患者,神经调节(左心交感神经切除术)和脊髓**可显著减少心律失常复发,为置入导管消融及左心辅助装置(LVAD)创造稳定的条件(Ⅱb,C)。⑥在有经验的中心,可在条件允许的任何时间进行导管消融(Ⅱa,C)。⑦对于严重器质性心脏病的VT/VF电风暴患者,初始事件发生后即应考虑置入LVAD或进行心脏移植评估(Ⅱa,C)。


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