持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是治疗终末期肾脏病的有效方法之一。CAPD 相关性腹膜炎是临床常见问题，是导致患者病死率增高及腹膜透析失败的主要原因之一。
 

    目前临床上诊断腹膜透析相关性腹膜炎的实验室检测主要包括腹透引流液白细胞数量及分型、腹透液致病菌的培养。但约10%的腹膜炎患者腹透液中白细胞数量并不升高，而致病菌的培养结果在疾病早期往往不能得到，且约1/3患者的致病菌培养结果可能为阴性。

     同时，目前判断腹膜炎疗效及预后主要依靠临床症状好转、腹透液性状变化及腹透液中白细胞数量及分型的改变等。这些实验室指标无法在腹膜炎发生早期做出准确的诊断以及判断疗效和预后。我们将近年来与CAPD 并发腹膜炎的早期诊断及预后相关的一些分子标记物综述如下。

一、早期诊断的主要标记物

1. 白细胞介素6（IL-6）：

     CAPD 患者发生腹膜炎时腹膜的单核巨噬细胞是细菌感染的第一道防线，产生肿瘤坏死因子（TNF-α）及白细胞介素1（IL-1），进而**生成白细胞介素6（IL-6），从而激活并集聚白细胞。Maksic等的研究表明，CAPD 并发腹膜炎的患者在腹膜炎发生第1天透出液中IL-6和（或）IL-1、IL-6受体水平即明显升高，血清中IL-6 受体水平则无明显变化。

     大量研究表明CAPD 合并腹膜炎患者的腹透液中IL-6 水平明显升高。尽管终末期肾病（ESRD）患者在行CAPD 时，由于长期接触生物不相容性透析液，反复感染，内毒素、各种化学物质、代谢产物蓄积，氧化应激，能量性营养不良，补体、免疫复合物等**单核巨噬细胞系统释放IL-6，但并发腹膜炎时IL-6 会明显升高。
Oymak 等的研究表明：IL-6在CAPD合并腹膜炎诊断中敏感性达到100%，特异性达82%。相比于白细胞计数及分型，IL-6 是更精确的指标。因此，腹透液的IL-6 水平可作为提示早期急性腹膜炎的指标。

2. 瘦素（Leptin）：

     瘦素是腹膜脂肪细胞产生的分子量160 000的蛋白质，属于白细胞介素6家族成员之一，在结构上类似于粒细胞集落因子。它分泌入血液与瘦素结合蛋白结合，在抑制食欲、感染及骨骼代谢等方面起着重要作用。

     研究表明，CAPD 患者发生急性腹膜炎时，血清瘦素水平在第1 天就升高，然后缓慢下降，42 d 后恢复至基线水平；在腹膜炎感染时，血清瘦素与IL??6，C反应性蛋白水平变化一致，提示在腹膜炎中瘦素主要作为细胞因子而发挥抗感染作用，而非调节体质量的作用。

     但由于在终末期肾脏病、血透以及持续性腹膜透析（CAPD）未合并腹膜炎的患者血清中瘦素水平本身也是较高的，因此，血清瘦素不能作为急性腹膜炎的有效诊断指标，但在轻度急性腹膜炎加重为重症腹膜炎时仍可起到一定的提示作用。

     另有研究表明CAPD 合并腹膜炎患者腹透液中的瘦素水平也显著性升高，当腹透液瘦素浓度＞11.0 ng/ml 时，诊断特异性可达95.5%，敏感性可达58.3%。由于正常CAPD患者腹透液中瘦素的浓度水平不同于血清的瘦素水平，一直处于低水平状态，但在腹膜炎发生时由于腹膜通透性增加腹透液中瘦素水平会明显升高，因此腹透液的瘦素可作为CAPD合并腹膜炎患者的参考诊断指标。

3. 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）：

    又名脂笼蛋白2，是1993 年Kjeldsen 等研究中性粒细胞时发现的分子量大小为250 000 的一种特殊载脂蛋白，与基质金属蛋白酶9密切相关。在生理状态下，中性粒细胞、肾小管上皮细胞、肺泡巨噬细胞、支气管上皮黏液细胞等分泌少量NGAL。

    NGAL 还是一类应激蛋白和新的急性期反应蛋白，在外界有害物质**下，细胞分泌NGAL 是一种机体自身防御机制，使组织细胞免于凋亡，机体受到内毒素感染后2 h，NGAL 分泌达到高峰，比CRP 更早（感染后24 h）。

    相关研究表明，腹透液NGAL浓度在腹膜炎的第1 天内就显著增高，并与中性粒细胞数量密切相关。NGAL 抑制细菌增殖的可能作用机制为：急性CAPD 相关腹膜炎时IL-1β升高，诱导腹膜间皮细胞分泌NGAL，从而抑制细菌生长，逆转腹膜炎中的上皮细胞??间充质转化（EMT），进而起到腹膜保护作用。

    进一步的研究也证实了腹透液NGAL 可以作为早期诊断CAPD 并发腹膜炎患者的标记物，尤其是对中性粒细胞依赖的细菌性腹膜炎，且该标记物具有较高特异性，当NGAL 浓度＞120 ng/ml时，其诊断细菌性腹膜炎的特异性及敏感性可分别达75%，96%。

    需要指出的是，NGAL 水平与腹透液细菌培养的结果明显相关，细菌培养阳性的患者NGAL水平明显高于培养阴性的患者，提示了NGAL也可作为区分细菌性与非细菌性腹膜炎的标记物。

4. β2 微球蛋白（β2??M）：

    β2 微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，是HLAⅠ类抗原的主要组成成分，存在于所有有核细胞表面。β2 微球蛋白可从肾小球自由滤过，99.9%在近端肾小管吸收，在肾小管上皮细胞中被分解破坏，故正常情况下β2 微球蛋白的排出是很微量的，淋巴增殖性疾病及自身免疫病患者β2 微球蛋白升高，β2 微球蛋白水平的升高反映了免疫系统的激活。

    Carozzi 等的研究结果显示：CAPD合并腹膜炎患者的腹透流出液中β2 微球蛋白明显高于未合并腹膜炎患者相应指标，同时合并腹膜炎患者体内的腹膜巨噬细胞也明显产生更多的β2 微球蛋白。

      Lin等通过对腹膜炎患者腹膜透析液的蛋白质谱分析，结果证实了β2 微球蛋白可作为CAPD腹膜炎相关的生物标志物，但其特异性及敏感性还有待进一步研究。

5. 大炎肽/异体移植炎性反应因子１（dainitain/AIF-1）：

   Utans等从鼠心脏移植排斥物中克隆出一种巨噬细胞因子，称之为“ 异体移植炎性反应因子”，与大炎肽（dainitain）的氨基酸序列高度同源，故合称为“dainitain/AIF-1”。

    dainitain/AIF-1 在巨噬细胞样细胞系中表达，位于间质和血管周围的CD68+巨噬细胞亚群，在炎性细胞因子如干扰素、白细胞介素1?? 和T 细胞的诱导下大量表达，其单克隆抗体常被用来检测组织炎性反应的轻、重。

    Brauner 等的研究表明，CAPD 起始阶段腹透液dainitain/AIF??1 升高，随后下降；而在并发腹膜炎时，腹透液中的dainitain/AIF-1 显著升高，9～12 d 后恢复正常，同时血液中的dainitain/AIF??1 变化不大。

     通过将人类单核细胞同活菌（大肠杆菌、链球菌、表面葡萄球菌）共培养后，发现dainitain/AIF??1 因子的表达快速增加，提示单核巨噬细胞对腹膜炎时dainitain/AIF??1 因子的表达有重要作用，早期dainitain/AIF-1的升高对腹膜炎的早期诊断有一定意义。

6. 降钙素原（procalcitonin，PCT）：

    PCT 作为降钙素的前体，由116个氨基酸组成的约130 000大小的多肽，当细菌、病毒感染，尤其是严重感染如脓毒血症时血清中的浓度升高，血清PCT 已被用于检测全身性细菌感染及脓毒血症的标记物。

    感染引起PCT 升高的机制目前尚不明确，可能与附着性的单核细胞及巨噬细胞激活的脂肪细胞相关。研究表明，非尿毒症者及大部分PD 非腹膜炎患者血清PCT 浓度＜0.5 ng/ml，而当PD 患者并发腹膜炎时，血清PCT 水平升高，浓度＞0.5 ng/mL，其诊断腹膜炎的特异性高达94%，敏感性则为62%。

    尽管由于某些PD并发腹膜炎患者炎性反应局限于腹腔内而导致PCT水平不升高，其敏感性不及传统的实验室指标如CRP 及WBC 等，但PCT 仍然可能被考虑作为诊断PD 并发腹膜炎患者的一种有效的候选指标。

二、判断疗效的主要标记物

1. C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：

    C 型反应性蛋白是机体在急性炎性反应状态下产生的急性时相蛋白,是反应体内炎性反应状态公认的可靠和精确的炎性反应标志之一。Troidle 等的研究显示：CAPD 患者腹膜炎发作48 h 内血清CRP 水平明显升高，在革兰阴性杆菌腹膜炎的患者尤为明显，与Hind 等的研究类似，所有CAPD患者在腹膜炎时CRP水平均明显升高。

    但考虑到CRP与心血管疾病的发生和（或）病死率密切相关，而尿毒症患者常合并心血管疾病，故对其具体炎性反应指标作用还有待进一步评估。

    尽管血清CRP 水平的升高特异性不高，据报道只有55%，故不能作为腹膜炎诊断的标准，但CRP升高的水平及持续时间与感染的严重程度及预后相关。

    Hind 等同时指出，CRP 对CAPD 并发腹膜炎患者治疗的疗效有提示作用，治疗有效的患者48 h 内血清CRP 水平即开始下降，并于5～11 d 后降至基线水平；而治疗无效的患者血清CRP则一直保持较高水平[34]。

2. 一氧化氮（NO）：

    NO能调节细胞因子的激活，在调节炎性反应反应过程中起着重要的作用。有研究发现，在腹透合并腹膜炎患者的透出液中NO 升高，增高的NO 进而调节腹膜血流，提高腹膜渗透性，影响腹膜转运功能。但由于腹透液中NO水平除了来源于腹膜间皮细胞、内皮细胞及巨噬细胞，还可来源于血液中NO 的扩散，因此检测NO 的腹透液/血浆比值（D/P比值）比单纯的腹透液NO水平更具临床意义。

    进一步研究表明，腹膜炎患者NO 的D/P 比值显著高于对照组，其中细菌性腹膜炎更显著，同时对照白细胞水平，D/P 比值的高峰值与腹透液的WBC 出现时点一致，但由于高D/P比值维持时间较WBC更持久，而有效治疗后D/P 比值显著下降，但顽固性腹膜炎D/P 比值仍维持较高值，D/P比值恢复正常提示了良好的治疗效果及预后，反之提示治疗不佳及较差的预后。因此，临床上NO水平以及D/P比值可作为判断治疗腹膜炎疗效的指标。

三、结语及展望

    本文所探讨的相关分子标记物的样本可从腹透液或血液获取，IL-6、Leptin、NGAL、β2 微球蛋白、dainitain/AIF-1主要在腹透液中升高，而PCT及CRP主要视其血清水平，NO则需考量腹透液及血浆中的含量。

    在早期诊断方面，IL??6、Leptin、NGAL 可作为CAPD 患者的推荐检测指标。尤其是NGAL，具有高特异性及高敏感性，且出现时间相对更早的特点，缺点是其反应主要针对细菌性腹膜炎，对非细菌性腹膜炎诊断价值不高。

    IL-6 及Leptin 在特异性及敏感性方面虽然略低，但仍可推荐作为检测指标。β2微球蛋白、dainitain/AIF-1 及PCT 在诊断腹膜炎方面的研究较少，其诊断意义还有待进一步研究，但临床上仍可考虑作为检测指标，如果相关因子水平升高较明显，应高度怀疑腹膜炎可能，并可尝试进行治疗性诊断。

    在判断疗效方面，临床上均可通过检测CRP 及NO 水平的变化，并结合其他常规实验室指标及临床表现来判断疗效。尽管近年来随着腹透技术的不断改进，CAPD患者腹膜炎的发生率已显著下降，但腹膜炎仍然是腹透的首要并发症。

    良好的预后取决于早期的诊断及治疗，因此CAPD相关性腹膜炎标记物的进一步研究就显得尤为重要。我们应投入更多的研究去发现更好的检测指标，结合临床实践去验证上述指标的有效性及可行性。
 
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