消化性溃疡、内外科久治不愈——胃泌素瘤

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患者男性，40岁。2年前因“急腹症”行剖腹探查术，诊为“十二指肠溃疡穿孔”，行修补术。1年后，再次因“无痛性十二指肠球溃疡合并出血”行胃大部切除术。近3月因黑便，胃镜提示“吻合口近端多发性溃疡”，予雷尼替丁l50mg，2次/天治疗l个月后，胃镜复查溃疡基本依旧，未见活动性出血，改服用奥美拉唑20mg／d治疗，1个月后再次复查仍无明显改善。

消化性溃疡是一组与胃酸相关的疾病。自20世纪70年代H2受体拮抗剂的问世，开创了溃疡病治疗的新时代。大多数消化性溃疡经H2受体拮抗剂治疗后在8周 (十二指肠溃疡)和12周(胃溃疡)可以愈合，如不能治愈者，常被定义为难治性溃疡。上述病例严格地讲，尚不能归属于难治性溃疡。但从广义上可划入难治性溃疡的范畴。

胃酸与溃疡愈合密切相关，但此病例已行胃大部切除及相继应用两种抑制酸分泌的药物[H2受体阻滞剂(雷尼替丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑)]，溃疡未愈合，提示经上述处置(手术和药物)仍有大量胃酸存在，从而使溃疡不能愈合，其原因之一可能是对药物治疗敏感性差，故在考虑其他检查及有关的鉴别诊断时宜先将剂量加大，观察l个月，复查胃镜。

  除考虑药物治疗量不足外，应想到与内分泌肿瘤相鉴别，其中最重要的是胃泌素瘤。

? ? 胃泌素瘤绝大多数是发生于胰腺的非β胰岛细胞瘤，以高胃酸分泌、严重的消化性溃疡和腹泻为临床特征，由于胃泌素瘤在1955年由Zollinger和 Ellison首先发现和报道，故最早称为卓一艾综合征（Zollinger—Ellison syndrome）。1960年因从肿瘤中成功地提取分离出胃泌素样物质，故命名为胃泌素瘤。胃泌素瘤的病人即使切除胃窦(胃大部切除术)，也不能治愈。为此，该例应高度怀疑或首先需除外胃泌素瘤。

胃泌素瘤60％为恶性,但常又由于其肿瘤体积小而不易被发现，故诊断主要依据临床特点和胃泌素测定。诊断胃泌素瘤要注意以下几点：

①是否合并其他临床表现，如腹泻是胃泌素瘤的第二常见症状，发生率约为l／3，其机制是大量胃酸进入肠腔，超过了吸收的能力，造成胃酸直接损伤肠粘膜，从而影响脂肪的再吸收，导致或加重腹泻。故抑酸药物可减轻或缓解腹泻，这种腹泻直接反映了高酸分泌的存在；

②溃疡的特点可归为药物治疗反应差，胃大部切除术后常迅速复发；

③胃镜下可见巨大胃粘膜皱襞，伴粘膜严重广泛的炎症和糜烂。
本例因术前胃镜检查结果已无法获得，虽无腹泻，但病情反复发作，特别是术后迅速复发以及治疗反应差，应慎重考虑卓一艾综合征的可能。因此，应多次检查血胃泌素水平，以避免肿瘤间断分泌造成的误导。再者要特别注意的是抑制胃酸药物可以造成血清胃泌素水平的增高，故最好停药3天以上再测血清胃泌素水平。正常人空腹血清胃泌素水平<100ng／L，而2／3胃泌素瘤的病人空腹血清胃泌素水平在100～1000ng/L。

必须强调的是胃酸缺乏或低下等许多因素可使血清胃泌素升高，抑酸药即可造成血清胃泌素水平升高。此外，萎缩性胃炎、恶性贫血患者血清胃泌素可高达 l0000ng／L，故除测血清胃泌素水平以外，还要确定是否伴高酸，常行胃液分析检测，但胃大部切除手术者例外；未行手术者，如其基础胃酸分泌 (BAO)>15mmol／h或基础胃液pH<3．0，则提示高酸分泌；如高胃泌素同时伴高酸分泌，则可确诊为胃泌素瘤。

本例经加大剂量奥美拉唑(20mg2次／日)1个月后，复查胃镜，溃疡仍同前，其血清胃泌素水平为280ng／L，胃酸分析BA0不高，反而偏低，故考虑做激发试验和肿瘤定位的相关检查。

激发试验目前常用的有三种，促胰液素激发试验、钙激发试验和标准餐试验。激发试验可鉴别高酸和高胃泌素的非胃泌素瘤性溃疡，如胃窦G细胞增生和十二指肠溃疡等疾病。胃泌素瘤的病人，注射(静脉)促胰激素(12cu／kg)后，其上升幅度较前升高I>200n9／L，其阳性率为87％，最高可达 96％~98％，假阳性反应基本不存在，认为是诊断胃泌素瘤的金标准。

在肿瘤定位中，由于胃泌素瘤通常较小或多发，胰腺外肿瘤发生率较高，诊断难度很大。常用方法有B超和cT检查，主要检出胰腺内的肿瘤，CT的检出率较高 (胰腺内占77％，胰腺外肿瘤约占33％)，但如肿瘤直径<1cm，则多不能被CT检出。血管造影特异性高(97％一l00％)，但属有创检查。

本例肿瘤CT和B超定位检查均无阳性发现，由于激发试验费用高，血管造影则有创伤性，故未能继续检查，因此难以进行手术探查，故只能加大抑酸剂的用量。国外报道奥美拉唑最大剂量可达160mg／d，多数病人60mg／d，可显效，其剂量可根据个体抑酸的效果进行调整，一般要求将胃酸控制在lOmmol／h 以下。目前质子泵抑制剂奥美拉唑是内科治疗胃泌素瘤的首选药物。
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