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跟师笔记之五 柴胡桂枝干姜汤证---说三道四
经方派、时方派通用的“辩证知机”无论是经方派还是时方派，无论是旷世名医还是普通大夫，其辨证论治的过程都遵循同样的范式，只不过在其医案的写作中，往往择其重点，没有把辨证论治的详细过程和完整思维逐一列举而已，以致有些后学者往往陷入“神龙见首不见尾”的困惑之境。
中医看病的过程，无非从“症—证—方”入手，无论先从何处入手，都离不开“辨证论治”的核心。
辨证论治，在临床中常都要走“入手三条路”：
一是“从辩病机入手”的辨证论治：根据“全部脉舌症状”，先进行“辩证知机”（症—证）。辨清病机之后，再辩方证（类方——方）。“从辩病机入手”的辨证论治，遵循“症—证—类方—方”的顺序。比如，根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧，辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方；再从类方中细辨具体之方，根据大便干的症状，最终选用血瘀热结的桃核承气汤。
二是“从辨病症入手”的辨证论治：根据“主要脉舌症状（含病）”，先进行“病症分型”，比如，见到“咳喘”就考虑为可能是“麻杏石甘汤（里热证+表闭证）、小青龙汤（里寒饮证+表闭证）、苓桂五味姜辛汤（里寒饮证+无表证）等等咳喘类方剂”；再排查咳喘类方剂中哪个具体方剂能与“全部脉舌症状”之病机相同，最后确定具体方剂。比如，看到有表证之症状，则考虑选用小青龙汤；看不到表证之症状，可考虑选用苓桂五味姜辛汤。
再如，看到厚腻黄苔，就考虑为可能是“三仁汤、八正散、四妙散等湿热类方剂”，再针对具体病机进行排查。“从辩证入手”的辨证论治，遵循“症—类方—方”的顺序。
三是“从辩方证入手”的辨证论治：从“全部脉舌症状”入手，进行“直辩方证（药证）”，比如，见到“脉浮缓、恶寒、发热、汗出”就直接辨别为桂枝汤证；见到“脉弦细、口苦、默默不欲饮食”就直接辨别为小柴胡汤证。“从辩方证入手”的辨证论治，遵循“症——方”的顺序。
有人会问，“从辩方证入手”，岂不是把“辩证”的核心环节丢失了？其实，这是一个医生辨证论治的尖端境界，就好像你见到你的家人，没有必要刻意“计算、核对”她的身高多少、胖瘦如何、脸型怎样等详尽细节，而能够“一眼认出”她是你的姐姐、还是你的妈妈、或者是你的奶奶。辩证的精髓，已经成为融入你的灵魂，实际上你在为病人诊病的分秒之间，脑海中已经在潜意识中进行了辨证论治。这需要对常用方证如同亲人般地熟悉。——这种辩证，是一种刹那间的“整体辩证”，或者说，已经把“辨证论治”由“辨病机”提升到“辨别最精细的证——方证”。需要注意的是：当前伤寒界也有人把方证相对理解成“方症相对”，认为只要临床症状和《伤寒杂病论》原始条文一致，就可不管病机是否吻合，而直接用条文所处之方即可。我认为，这是严重错误的。其实，真正的直辩方证，一定会在辨出方证后，闪电般（甚至下意识）核对方证与病机是否吻合。所以，其实为遵循“症——方（——证）”的顺序。
还有人会问：对于不同的学派，比如经方派和时方派，最终所辨别出的方证恐怕并不完全一样吧？是的，即便同为经方派，也不一定所辩方证完全一样。但是，如果辩证准确，所辨别的“精细病机组合”应该是大致相同的，虽然具体方药往往有所不同。所谓辩方证，其实就是辨别“精细病机组合”（精细到直接能够开方用药）啊！
事实上，临床医生常走的辨证论治“入手之路”不脱离这三类，或者“从辩病机入手”，或者“从辩病症入手”，或者“从辩方证入手”。而后两种方法中其实都已包含了“辩病机”的内容。特别是当我们面临疑难病症的时候，最有效的办法仍然是最笨拙的方法——直接“从辨病机入手”。乃至于针对很多西医难以解决的疑难病证，中医的诊疗则是“只抓中医之病机，不管西医之病名”。中医之所以能够治疗很多“西医眼中的疑难病症”，就是因为中医根据病机进行治疗，旨在改善人体内的大环境。比如，对于西医治疗效果欠佳的皮肤病、肾病、非典、甲流等疑难病症，中医大多数情况并不治疗非典、甲流等‘具体之病’，而是侧重治疗“这个患有非典、甲流的人，当前的‘整体之病’（即根据脉舌整状所反应的病机，如里湿热+表闭）”。“整体之病”得到治疗，附着“整体之病”而生的“具体之病”也往往会得到治疗（注意：也有部分“具体之病”，不一定随“整体之病”的改善而得到相应改善，中医也和西医一样，存在着自身无法解决的疑难病症，大约占门诊比例的20%左右）。
相对而言，常见病多采用“从辩病症入手”（中医内外妇儿教材，就是从这种角度编写的），疑难病多采用“从辩病机入手”，而无论常见病、疑难病都可采用“从辩方证入手”。此外，上述三条入手之路，都可从肯定性和否定性两方面进行分析，比如，舌苔厚腻，肯定不是虚证，就可以先把虚证排除，而把辨证范围“缩小”到实证，然后，再继续“缩小”范围，最后缩小到方证。
不管是从辨病机入手，还是辨病症入手，还是辩方证入手，“入手”三条路，皆不离“辩证论证之核心——病机。
病机，既包括病性，又包括病位。
有人会问：到底先辨病位还是先辨病性？对于病性，先辨六经？还是先辨八纲？还是先辨气血津液之虚实？还是先辩方证呢？
其实，正如同一个人走路既要迈左脚，又要迈右脚。是先迈左脚，还是先迈右脚呢？这要看你的习惯，不必强求。中医诊病的时候，也是如此，先辨病位还是先辨病性都可以，但是，一定最终把病位和病性都辨出来。对于各种病性，也不局先后，先辨什么都可以，但也要分别辨出来，如果病案中存在这种病性的话。
请看我对如下案例的全方位解析：
医案1：
于某某，女，15岁。
前月患感冒，发热38.5°C，经用解热镇痛药和抗生素类药物，体温降低，但低热不除，每天体温37.5°C左右，已20多天。血、尿常规，胸透，抗“O"测定等检查，均未发现异常。某医投以清热解毒中药，服2剂无效。现症：时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常，面色萎黄，精神颓靡，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱。
[本书作者***解读]
辨证论治的切入可从“辨病机”、“辨病症”、“辩方证”三种不同的道路切入，至于
到底选择哪一个，根据你自己的善巧方便，甚或灵机一动也未尝不可。
（一）、本案例如果从“辨病机”切入，则如此解析：
脉寸浮缓，尺微弱，寸浮缓，为表虚证；尺微弱为里气虚或里津血虚证。
舌质淡红，苔薄白，为病邪初起或表证。
微恶风，发热/低热不除，为表阳证（太阳病）。
动则汗出，为表虚之桂枝汤证，也可能是桂枝加附子汤证。
时有头痛，头痛很多证都有，至少不与桂枝汤证冲突。
精神颓靡，有可能陷入阴证，此时要看是否脉微细之类。本案脉尺微弱，也有陷入阴证之桂枝加附子汤或麻黄附子细辛汤证可能。
倦怠乏力，纳食不佳，面色萎黄，并非特异指征，暂不考虑。
综合而论，此为表虚证或里虚证。
选用桂枝汤或桂枝加附子汤。
到底选择哪一个，要看尺脉微弱的程度，微弱程度不甚，则选择桂枝汤，如果尺脉微弱程度颇甚，则选择桂枝加附子汤。
（二）、本案例如果从“辨病症”切入，则如此解析：
因为本案例最令患者、令医生揪心、着急、亟待解决的焦点问题，就是“低热发烧居然长达20多天之久”，所以，其他的症状都变得微乎其微，必须首先把这个最让人揪心的病症“搞定”！
发热有各种证候，
表阳证之热（如桂枝汤证）、里阳证之热（如白虎汤证）、半阳证之热（如小柴胡汤证）。
乃至表阴（如麻黄附子细辛汤证）、里阴（如四逆汤证）、半阴之假热（如柴胡桂枝干姜汤证，真寒迫热外出）。
更有气郁化热、水湿化热、血瘀化热。
所以，要进行对“热类证”进行逐项排查，最后锁定为表阳证之热——桂枝汤证。
具体辨析在以后的医案中还要详谈，在此不多赘述。
（三）、本案例如果从“辩方证”切入，则如此解析：
脉寸浮缓，恶风，发热，汗出，头痛，此为标准的桂枝汤证。
尺微弱，精神颓靡，此为标准的少阴病证。
舌质淡红，苔薄白，二便正常，无特异性病症。
倦怠乏力，纳食不佳，面色萎黄，并非特异指征，暂不考虑。
综合而论，选用桂枝汤或桂枝加附子汤。（到底选择哪一个，要看尺脉微弱的程度，微弱程度不甚，则选择桂枝汤，如果尺脉微弱程度颇甚，则选择桂枝加附子汤。）
好，下面让我们看看教材医案的解析：
本案以低热为主诉，患病20余日，症状较复杂，但观其证候，仍具备“头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓”等太阳中风的主要脉证，从而辨为“邪恋肌腠，致使营卫不和”，投以桂枝汤解肌祛邪，调和营卫。
然在具体用药上，考虑到患者罹病日久，已有面色萎黄，精神颓靡等正虚之象，恐不任大剂辛散走窜之品，故在原方中稍减桂枝用量（但非倍芍药，仍为桂枝汤）。
此乃外感……邪未尽解，邪恋肌腠，致使营卫不和而发热。
治宜解肌退热法，投以张仲景桂枝汤治之。
桂枝10g,白芍15g,甘草10g,生姜6g,大枣3枚,水煎服，2剂。
1剂热退，2剂诸症悉除。追访未再复发。
（柯利民.中医药学报，1979，2：23）
有人会问：为何你的解析结果，和教材所附医案的原始解析结果并不完全相同。其实，只要能与病机“严丝合缝”，那么，不管用什么方药都会有类同的结果。
医案2
林某某，青年渔民，福建省文关岛人。体素健壮，某年夏天，午饭后汗渍未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。
曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙牡、麻黄根等，后来变用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。
经治年余，体益疲乏，皮肤被汗渍呈灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。自觉肢麻，头晕，饮食如常。虽未病倒，但不能参加劳动。脉浮缓，重按无力，汗出虽多，但口不渴，尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。
[本书作者***解读]
辨证论治可以从“辨病机、辨病症、辩方证”这三个角度任意切入。
前医所用玉屏风散及龙牡、麻黄根，桂枝汤加黄芪等，可视为已从“辨病症”——经常自汗出的角度切入。
有人会说，我从“辩方证”的角度，可以很容易解析这个医案：
伤寒论原文第５３条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”所以，这个病案可用桂枝汤。
我这里要唱一个反调：仅仅根据张仲景原文的症状（有时含脉象）的描述，而使用原文中所处方剂，是十分危险的。因为这叫作“方症相对”而非“方证相对”。
且看《伤寒杂病论》中，关于“汗出”的条文，随便列举几个：
《伤寒论》第165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
《金匮要略•水气病》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
《伤寒论》第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也
《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
……
哪能仅凭“汗出”而定具体的方证呢？
所以，真正的“方证相对”，必然要细核其症之证，看能否和自己“初选”的方证符合。
以本案为例，汗出即可以初选桂枝汤，也可以初选白虎汤，还可以初选大柴胡汤……
那么，是否可能是白虎汤证呢？“汗出虽多，但口不渴”，单凭这一症状，就可以排除里热类的白虎汤。
那么，是否可能是桂枝汤证呢？以下是医案原始作者既教材编者的叙述：
沉思此病起于流汗之际，毛孔疏松，骤然入水，水湿入侵肌肤，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开阖失和。[追述病史，起病于腠理疏松之时，水湿直浸营卫之间，卫气欲“司开合”而不能，致毛孔洞开不收，故自汗不止。]
其病虽久，脏气未伤，故脉仍浮缓，应微发其汗以和营卫。
处方：
桂枝梢9g,杭白芍9g,炙甘草3g,大枣7枚,生姜9g,水一碗煎。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗以助药力，静卧数小时避风。
第三天复诊：服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。
仍照原方加黄芪15g，服法如前，但不啜热粥。
连服两剂，竟获全功。其后体渐健壮，7年未复发。
（孙溥泉.伤寒论医案集.陕西科学技术出版社,1986）
有人会问，还有些症状，为什么不予考虑，比如：“尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。体益疲乏，肢麻，头晕。”——我在***解析这个医案的时候，的确把“肢麻”当成必须考虑的特异性指征，直接“辩方证”为黄芪桂枝五物汤证。
对于“尿量减少，体疲乏、头晕”，我则“辨病机”为里水湿证，但水湿证应该脉沉、脉滑、脉弦，而患者为脉浮，相互矛盾，故暂时舍弃里水湿证的病机。
综合分析，我开出的方药为黄芪桂枝五物汤（病机：里胃气虚+表虚）。和原始医案作者所开的桂枝汤所针对的病机（里胃气虚而导致营卫不和、卫气不固）基本类似。
后思之，黄芪桂枝五物汤恐有脉涩（寸口关上微，尺中小紧）之指征，而本案则为脉浮缓，重按无力，如果先集中优势兵力，把“卫气不固”之病机先行歼灭，再攻打肢麻之病魔，也未尝不是更妙的用兵之计！
对于疑难重症，哪个医家不在殚精竭虑，采取多套“进攻”方案呢？一套方案不行，立刻拿出另一套，甚至提前就准备好几套方案。倘若问哪个方案更优？更多的时候难以在理论上回答，只能在临床效果中进行检验。
因为这是疑难重症，而非清晰明了的寻常之病啊。
医案3：
侣某，男，9岁。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每致暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为自主神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红，干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。
[本书作者***解读]
本书患者的皮肤病或瘙痒症为焦点问题，所以，也可以先从“辨病症”入手。
皮肤病，时有表证之可能，再看本案的脉舌：脉浮数，舌质淡红，苔薄白，更加印证了表证存在的高概率。
表证又分为两类：桂枝证、麻黄证。本案例患者自幼未有汗出，皮肤发红，干燥，瘙痒，则可视为表闭而用麻黄证。
且慢，还要“全面完整”地审看全部症状，看有无其他病机，一定要把全部病机都“抓”出来。
经常抓破皮肤结血痂，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，是否可考虑为有血证的可能？
全身皮肤发红，干燥，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，脉数，是否考虑为有里热证的可能？
或者，综合上述，是否有血热证（或者热入血分证）的可能？
以上是按照“辨病机”的顺序，由症到证。那么，到底是不是这种血证呢？需要进一步鉴别、排查。“重中之重是鉴别”。如果是血分之证，血瘀则脉多涩细，舌多暗紫有瘀斑、夜痛加剧等症状；血虚则脉细无力、舌淡、面色口唇抓甲淡白等症状。证症与现症鉴别，发现患者的现症，并不支持所推测的血证。所以，初步排除血证。
那么，是否有热证的可能呢？如果是热证，“全身皮肤发红，干燥，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，脉数”都非常支持“里热之证”的推测。但患者的“舌淡红，苔薄白”又与里热之证冲突，如果是舌红、苔黄，则可确定是里热证。但一定能否定是热证吗？我看也不能。[教材医案中说“患儿虽呼吸气粗、时烦躁，但舌淡红，苔薄白，反映出里无实热的本质”，我感觉似乎有些绝对。原案主治医生之所以排除里热的原因，我估计可能是这位医生看到前医所开之方，清热解毒、清营凉血之方皆不管用，由此转换思路，放弃从里热着手治疗。]
综上所述，从表证切入。那么，要继续分析，是表虚类的桂枝汤证，还是表实类的麻黄汤证？还有无合病、并病的组合证，比如，桂枝加厚朴杏子汤（考虑呼吸气粗的症状）、麻杏石甘汤（考虑无汗而喘的症状）、大青龙汤（考虑时烦躁的症状）……
倘若说里热证可以初步排除的话，那么，不应该排除“表证+里热”的可能性，还需进一步鉴别、排查。当然，教材所提供的这则医案，可能没有给出足够让我们进一步鉴别排查的足量信息。——古今中外，大多数医案都是为了说明重点问题，而在脉舌症状的完全记录上有所侧重（也可以说是缺失）。
此外，从瘙痒症的角度切入，也可分析是否为类方“麻黄连翘赤小豆汤、桂枝麻黄各半汤、麻黄连翘赤小豆汤……”中的某方，照样要进一步鉴别、排查……上面已经做出示范，在此不再赘述。
初步选定使用麻黄剂。那么，可以把可以用麻黄汤发汗呢？
再者，以辩方证的方式，也可以直辨出麻黄汤证。“《伤寒论》第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”而本案恰恰是脉浮数，而且恰又无汗。这要鉴别：麻黄汤证“脉浮紧、恶寒、发热、无汗、喘”，这与本患者的“脉浮数、不恶寒、不发热、无汗，气粗”并不尽符合。而且麻黄汤为大发汗，而大发汗首先要考虑到汗之来源。倘若大汗无源，则治病的同时或许会要命。汗若有源，则需大补胃气，胃气充足，则津血足、汗有源。所以，这是考虑必用桂枝汤大补胃气的深层思路。也是对于疾病的诸多病机进行“主次、因果”全面权衡、抓出重点的辨证论治的最后一步。
综合而言，我选定桂枝麻黄各半汤或桂二麻一汤。
好了，最后，也让我们看看教材所选医案的最终处方，本医案的作者为山东临清市人民医院的孙百善，发表于《山东中医》杂志1989年第5期45页。后由北京中医药大学陈明等收入其主编的《伤寒名医验案精选》（学苑出版社，1998年）。且看原始作者如何辩证处方：
患儿虽呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不和，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发腠理，处以桂枝汤。
按：小儿为纯阳之体，易虚易实，易寒易热。本例患儿先天禀赋不足，卫阳失通，营卫不和。《内经》云：卫气者，温分肉，肥腠理，司开阖者也。”《伤寒论》亦云：“荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”故笔者以桂枝汤透达营卫，开发腠理，使其毛窍得通，汗液得泻。
桂枝5g，白芍5g，甘草5g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，5剂。
服药后，唯腋下略有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患儿服药困难，改为桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入胶囊，每日2次，每次10g，用生姜、大枣煎汁送下，服用20日，患儿遍身汗出，诸症皆除，如同常人，随访3个月未有复发。
（陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998）[实为：孙百善，《山东中医》杂志1989年第5期45页]
[刘观涛按：为什么我极力反对论文和论著作者引用仲景原著条文、或内经等经典条文？就是因为很多人在引用的时候，容易丧失对病机的分析阐释，或者说，在潜意识里判断出病机之后，而用条文予以证实。这时候，特别容易出现“断章取义”引用条文的倾向，以上端为例，原始作者所引用的《伤寒论》亦云：“荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”实则为《伤寒论》第５３条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”因为本案例没有“汗出”，所以，原始作者就在引用原文的时候，把“病常自汗出者……”删掉！]
看了原案作者的解析，对比自己的辨证处方，发现两者的不同在于辨证论治的最后一步,也即综合分析所有病机、方证的“主次、因果”，最后来“定大局”。定大局的最后一步，犹如**宣判，此时法官要综合考虑各种因素，比如是故意杀人，还是失手杀人，还是防卫过当，三者虽然都有杀人结果，但是量刑的轻重相差悬殊。以本案为例，我的处方是进行主次、因果兼而顾之，照顾全面而不分重点，但或有“胡子眉毛一把抓”之弊；而原案作者只顾病因而不管现症，有“围魏救赵”之巧，但或有“顾此失彼”之弊。
有人问：到底这两种方法孰对孰错，孰优孰劣？我认为，只有和病机吻合，两种方法皆可用之。倘若一种方法效果欠佳，就可改用另一种方法，因为两种方法各有侧重，正如同东方“人情式”企业管理和西方式“规则化”企业管理一样，各有优势，也各有弊端。这正反映了中医的特色：“一阴一阳为之道”。
好，现在我们总结一下，对于“经方第一方”桂枝汤的三个医案（均选自《伤寒学》7版教材，主编熊曼琪，中国中医药出版社），教材的编者可谓是用心良苦。他们没有选编桂枝汤最广泛应用的“常见病”——感冒而致脉浮缓、恶寒、发热、汗出。而是选编用桂枝汤治疗“疑难病”的领域——发热、自汗、无汗（或皮肤病、瘙痒）。
实际上，当世患者在患感冒后，往往自行购买治疗感冒的中成药，主动到中医院、中医诊所寻求中医治疗的患者并不多见，所以，教材选编医案，的确应该以当前常见病为主、以当前疑难病为辅助。而且常见病和疑难病往往又交织在一起，很多疑难病（比如发热、皮肤病等）其实也是当前中医大夫眼中的常见病。
言归正传到本文的题目“辩证知机”上，“入手三条路”：
辨“病机”; 辨“病症”; 辨“方证”
有人时常困惑，我的辩证不错啊，为什么疗效并不尽如意呢？为什么始终徘徊在“下工”的层面呢？《内经》里讲，“上工十全九，中工十全七，下工十全六”，为什么我的疗效仅仅比误打误撞的概率高一些，而始终达不到中工乃至上工的水准呢？
这个问题，相信有些从事中医临床的朋友或许有过。深层的奥秘在哪里呢？
为了更好的说明这个问题，请允许我打个通俗的比喻：治病救人的过程，很类似于公检法部门惩治罪犯。入手辩证，只是如同“公An局”抓捕罪犯一样，这个罪犯还不能说是严格意义的“罪犯”，而只是犯罪“嫌疑人”。当我们中医医师通过“入手三条路”而能把病机（乃至方证）“抓捕”之后，决不能就算盖棺论定，而要立即进入“审判两道关”（类似“检察院”进行审核，“**”进行判决），否则的话，就有可能造成很多冤案（对中医师而言，就是很多误案）。
第一道关，“审核”严把关。对初步完成的辩证处方，从类证（类病性、类病位）、类症（类病、类舌、类脉）、类方（类药）多方面进行鉴别排查。
第二道关：“判决”细权衡。针对错综复杂病机之主次因果、标本先后，要统筹大局，抓大放小，不能“面面俱到”，而要“擒贼先擒王”。
如上“审判两道关”，对中医医师而言，较之“入手三条路”还见功夫，也是需要大家高度重视的。
现在大家该明白了吧，“上工”和“中工”、“下工”的区别，就在于“上工”在初步辨别出病机乃至方证之后，仍然有意识（或潜意识）对所辩方证进行“审判两道关”，这样，就会把最初60%的有效率提升到80%的有效率。
有人会说，不会吧，我跟老师抄方的时候，似乎也没见到老师进行“如此复杂的思考啊”。其实，这一切思考，都如同风驰电掣、灵光闪现，甚至于老师自己都不一定能够觉察到。但是，任何一位优秀的医师，一定会在确定出方证之后，再继续对其选定方证进行“复核”，特别是所选方证一定要和脉舌、望诊、主症严密吻合，至少也不能发生冲突啊！ |
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楼主: 冯文全
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发表于 2010-7-18 23:06
联想的风