【转贴】胃泌素瘤术前定位诊断技术的评估

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胃泌素瘤是1955年由Zollinger和Ellison首先报告的。当时，仅有钡餐检查证实胃及小肠因胃酸增高引起的改变。Ellison 1956年再报告时没有1例通过影像技术而获得术前确诊，也没有提及“术前定位”的概念。随着临床病例的积累，影像和生化检测技术的进步和发展，胰岛细胞瘤的定位诊断逐渐为人们所重视。 　　以前认为80%的胃泌素瘤位于胰腺，仅2%位于十二指肠，最近的研究显示，80%～90%的胃泌素瘤位于所谓的“胃泌素瘤三角”(gastrinoma triangle)内。这个三角由十二指肠、胰头和肝十二指韧带组成。Sugg等报告，70%～80%的胃泌素瘤位于十二指肠壁内［1］。由于胃泌素瘤一般比较小，定位诊断往往比较困难。文献报告称，胃泌素瘤的大小与其部位有关，胰腺内的胃泌素瘤常常大于1 cm，而十二指肠的胃泌素瘤往往小于1 cm。 　　目前用于定位诊断的手段较多，但各种方法的优缺点并存，敏感性和特异性尚不能令人满意。大多数影像学方法不能发现小于1 cm的胰岛内分泌瘤。 附表　胃泌素瘤术前定位技术的敏感性 项目 敏感性(%) 非侵入性 　　腹部超声 20～50 CT 40 MRI 20 生长抑素受体闪烁成像 20～60 侵入性 内镜超声 60～86 选择性腹腔血管造影 20～80 经肝门静脉采样 60～90 选择性动脉分泌素注射肝静脉采样 54～100 　　 腹部平片和钡餐造影仅对肿瘤较大或胰岛细胞有钙化现象的诊断有一定帮助。以下就各种定位诊断方法作一简述。 　　
         一.腹部超声检查：超声检查发现胃泌素瘤的敏感性较低，阳性率约20%～25%。其优点是经 济、无创伤性。小于1 cm的肿瘤一般不易为超声检查所发现。肿瘤大小在1 cm～3 cm时， 阳性率约 为15%。大于3 cm的肿瘤多能发现［2］。腹部超声虽然敏感性较低，但如与其他检查结合使用，可提高总的敏感性。术中超声即手术时用超声探头直接探测胰腺的方法大大改进了超声的定位诊断。有作者称，如果术前定性诊断确定，而术前影像诊断又不能进行定位，借助术中超声即可进行手术探查［3］。 　　
         二. CT扫描：80年代的报告显示，CT扫描对于胰岛细胞肿瘤的定位诊断优于血管造影，并成为胃泌素瘤普遍应用的定位诊断技术。早年的报告称上腹部CT扫描可发现70%在剖腹探查发现的胰岛细胞瘤。但是，最近的研究显示，即使用新一代的CT扫描机和改进的技术，CT也仅 能发现不足一半的胃泌素瘤［4］。与超声检查相似，CT难以发现小于1 cm的肿瘤， 对 2 cm的肿瘤，发现率不足50%。但术前CT扫描可以明确有无肝转移。双螺旋CT扫描是静脉注入 造影剂后对腹部器官进行动脉相和实质相的扫描。1995年VanHor等的报告称，11例胰岛细胞瘤中，9例可由CT显示，包括1例大小仅为4 mm的胃泌素瘤。证明这种新技术能提高阳性率。 　　
         三. MRI：目前尚未有证据表明MRI对胃泌素瘤的定位诊断有较高的敏感性。MRI的优点是能获 得冠状切面资料和矢状切面，确定有无肝转移。1993年美国国家健康研究所的32例胃泌素瘤前瞻 性比较研究表明，MRI、超声、CT和血管造影的敏感性分别为25%、19%、28%和59%［6］。但对于18例有肝转移的病人而言，MRI显像的敏感性为83%，而超声、CT和血管造影则分别为50%、56%和61%。超声和CT结合与单独MRI相比较，其敏感性没有差别。作者认为，对于评估有肝转移的胰腺内分泌肿瘤，MRI是首选的影像检查。相反，评价原发性肿瘤，MRI并无突出优点，血管造影仍是原发性肿瘤定位的首选方法。MRI的显像技术正在不断改进，扫描时间缩短，其分辨率有可能达到或超过CT水平。 　　
         四. 生长抑素受体闪烁成像(Somatostatin receptor scintigraphy,SRS):SRS是胃肠道内分泌肿瘤的一种新的定位技术。由于这类肿瘤具有高亲和力的生长抑素受体，用稳定的［7］铟标记生长抑素类似物戌奥曲肽，与生长抑素受体结合后，闪烁法测定生长抑素受体。几位作者均报告，SRS对胃肠道内分泌肿瘤的定位诊断很有价值［7，8］。有人报告一组胃泌素瘤的检出率为100%。而CT、MRI和腹部超声的检出率仅为60%［9］。 　　
          五.内镜超声：内镜超声能准确显示胰腺，对胰腺小的腺癌有高度的敏感性。密西根大学的 研究者称，内镜超声曾准确判断和定位10例胰腺胰岛素瘤中的7例，但5例胃泌素瘤仅能检出1例。3例漏诊的胃泌素瘤，大小自3 mm至6 mm不等，手术时发现位于十二指肠壁。作者指出，Z- E综合征病人如内镜超声阴性，可排除胰腺内的胃泌素瘤，提示小的十二指肠或胰外病变［10］。最近，巴黎的前瞻性研究称，22例Z-E综合征病人，41%可由内镜超声定位［11］。内镜超声对十二指肠壁肿瘤的敏感性为50%(传统内镜为40%)，对胰腺肿瘤为75%(CT为25%)，对淋巴结转移为62.5%(CT为0%)。作者认为，虽然内镜超声难于发现小的十二指肠胃泌素瘤，但它仍然是诊断胰腺胃泌素瘤的重要方法。密西根和巴黎的经验均提示，对大多数Z-E综合征病人而言，剖腹前行CT扫描和内镜超声是必要的。内镜超声的敏感性不仅与肿瘤大小有关，且与影像学医生的经验有关，有一条学习曲线现象，需100例的检查经验方能使技术日臻完善［10］。 　　
         六. 选择性腹部血管造影：1963年首先用以诊断胰岛素瘤的方法。选择性腹部血管造影对诊断胃泌素瘤的敏感性低于胰岛素瘤。即使用超选择血管注射、放大、数字减影血管造影等新的辅助技术也难以提高其敏感性。 　　七. 门静脉采样(Portal venous sampling,PVS) PVS是利用X光指引下经皮肝置管；然后在胰腺或其他相关的静脉引流的不同阶段获得静脉血标本进行胃泌素测定。胃泌素的浓度梯度可以识别肿瘤的位置。施行此法需有相当的经验，并有一定的并发症。PVS已被选择性动脉分泌素注射试验所取代。因为后者更为敏感，并发症更少［12］。 　　
        八. 选择性动脉分泌素注射试验：由Imamura等创建，用于那些常规影象不能明确的胃泌素瘤进行定位诊断。其原理是注射分泌素后，胃泌素瘤细胞迅速释放大量胃泌素［13］。运用导管选择性插入3条胰周血管中的一条，这三条动脉是胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胃十二指肠动脉{MOD}胰头和十二指肠的上半部；脾动脉{MOD}胰体、胰尾；肠系膜上动脉{MOD}胰头和十二指肠下半部。第二条导管置入右肝静脉收集静脉血标本用以胃泌素测定。分泌素注入选择性动脉，每次注射前和注射后20、40、60、90和120秒进行肝静脉采血作胃泌素测定。根据选择性动脉注射分泌素后胃泌素的峰值出现的早晚来判断胃泌素瘤的位置。Imamura报告。12例有Z-E综合征的病人的胃泌素瘤全部获得定位。而CT和PVS阳性预测率低于10%。仅5例通过血管造影获得定位［14］。 　　
         小结：胃泌素的定位诊断步骤小结如下：通过胃泌素及胃酸测定进行定性诊断，先作腹部 cT扫描或/及MRI，明确有无肝转移，如已有肝转移，不必往下做定位诊断。如无肝转移，可行内镜超声检查，内镜超声可发现小的(＜1 cm)十二指肠壁肿瘤、十二指肠周围淋巴结合CT或血管造影未能发现的胰腺肿瘤。如定位仍然不明确，可进行选择性腹腔血管造影结合选择性动脉分泌素注射试验。至此约80%～100%的胃泌素瘤可明确诊断。生长抑素受体闪烁成象可发现远处转移和胰外胃泌素瘤。如定位诊断仍不明确，即可剖腹探查，术中借助外科医生的手法探查和术中超声作最后的定位诊断。

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