结直肠癌仍然是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一。美国2009年结直肠癌新发病例为14.7万（其中结肠癌为10.6万），死亡病例近5万；中国2005 年结直肠癌新发病例和死亡病例分别为17.2万和9.9万，新发病例数以年均约4%的速度增加。结肠癌的临床分期是选择治疗模式的决定因素，同时也是判定 患者预后的重要指标。美国1991～2000年119 363例结肠癌的统计资料显示，不同临床分期患者的5年生存率分别为：Ⅰ期 93.2%，ⅡA期 84.7%，ⅡB期 72.2%，ⅢA期 83.4%，ⅢB期 64.1%，ⅢC期 44.3%，Ⅳ期 8.1%。这表明患者预后与临床分期并不完全相关，ⅡB期5年生存率明显低于ⅢA期，其原因可能与Ⅲ期患者通常接受术后辅助化疗有关。Ⅲ期结肠癌辅助化疗的临床受益已得到循证医学证据支持，但Ⅱ期结肠癌是否行辅助化疗，目前尚存在争议。

    一、Ⅱ期结肠癌是否需要辅助化疗？

    较早的临床试验未能证实Ⅱ期结肠癌患者辅助化疗的生存获益。NCCTG（1989年）和ECOG（1990年）试验结果显示，氟脲嘧啶（5-FU）联合左 旋咪唑（Lev）辅助化疗后，Ⅱ期患者复发风险并无显著降低。Benson等的荟萃分析（主要收集1995年之前的临床研究）结果显示，辅助化疗组患者的 无病生存期（DFS）绝对改善为5%～10%，而总生存（OS）率无显著改善，因此认为无任何证据支持辅助化疗可提高Ⅱ期结肠癌的生存获益。由于较早期结 肠癌手术方式、病理分期以及化疗方案缺乏统一的规范，而且这些试验包括了部分直肠癌患者，所以这些试验的结果并不具备足够的信服力。

    随后的临床试验或荟萃分析的亚组分析显示，虽然Ⅱ期结肠癌接受5-FU辅助化疗后5年生存率无显著改善，但大约1%～5%患者有绝对生存获益。如 IMPACT 2荟萃分析显示，辅助化疗组5年OS率提高了2%；2004年，Gill报告，接受辅助化疗患者的5年OS率提高了1%；QUASAR试验显示，大约3% 的Ⅱ期患者有绝对生存获益；2004年，Sharlene等分析了7项大型随机对照临床试验后发现，辅助化疗可使Ⅱ期患者复发率和死亡率分别降低17%和 15%；美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）回顾性分析其四项大规模临床试验结果显示，对于Ⅱ期结肠癌患者，辅助化疗至少能获得与Ⅲ期相同的 疗效；2007年， Morris等的研究显示，辅助化疗可提高Ⅱ期结肠癌患者的5年生存率，特别是女性患者获益更大；2008年，Figueredo等的系统分析显示，辅助 化疗可使Ⅱ期结肠癌复发或死亡风险降低17%；2009年，ACCENT试验结果表明，辅助化疗可使Ⅱ期结肠癌5年OS率提高大约5%。

    上述研究结果均是5-FU单药化疗与观察组的比较，结果尚存争议。加入奥沙利铂的联合化疗是否能使Ⅱ期结肠癌患者受益？MOSAIC试验的最终结果显 示，FOL**组和5-FU/LV组Ⅱ期结肠癌5年DFS率分别为83.7%和79.9%（HR=0.84），6年OS率分别为86.9%和86.8% （HR=1.00），均无显著差异。NSABP C-07试验未报告5年OS结果，但4年DFS仅有3.2%的改善。这两项临床试验均无法证实加入奥沙利铂的联合化疗可使Ⅱ期结肠癌患者生存获益。

    鉴于多数临床试验结果未能表明Ⅱ期结肠癌可从辅助化疗中获益，目前各种指南均不推荐对Ⅱ期结肠癌患者常规进行术后辅助化疗。但考虑到结肠癌的高发病率和Ⅱ 期患者20%～25%的复发率，因此识别具有高复发风险的Ⅱ期结肠癌患者并给予辅助化疗，无疑对提高患者的生存具有重要意义。

    二、如何评估Ⅱ期结肠癌复发风险？

    目前NCCN指南等不推荐对所有Ⅱ期结肠癌患者进行辅助化疗，但建议在充分评估化疗的可能受益、化疗副作用和社会经济因素的基础上，考虑对高危Ⅱ期结肠癌 进行辅助化疗。判定高危Ⅱ期结肠癌主要基于肿瘤的临床病理特征，如T4病变、组织分化差、肿瘤穿孔或肠梗阻、淋巴血管受侵、切缘阳性或太接近以及送检淋巴 结少于12枚。

    由于T4病变的肿瘤侵出浆膜或侵犯周围脏器，因而增加了术后复发或转移的风险。有研究显示，T4肿瘤是Ⅱ期结肠癌独立的预后影响因素（高危因素）。此外， 还有研究显示，T4肿瘤、术前癌胚抗原（CEA）＞5 ng/ml和淋巴脉管受侵是预后差的危险因素；无上述三项危险因素患者的5年生存率为95%，有一项者为85%，有两项及以上者仅为57%。

    淋巴结送检数目不足12枚也被认为是Ⅱ期结肠癌的高危因素之一。有研究结果显示，送检淋巴结阴性的数目越多，患者预后越好，这可能与患者是“真正”的Ⅱ期结肠癌有关。新近发展的淋巴结内微小转移灶的检测技术有待进一步推广。

    去年发表的几项大样本回顾性分析结果显示，CEA升高和肿瘤＞6 cm也是独立的预后不良因素。ECOG INT-0035试验结果表明，对于具有高危因素（T4、肿瘤穿孔和肠梗阻）的Ⅱ期结肠癌患者，辅助化疗能明显改善5年DFS。MOSAIC研究也显示， 高危Ⅱ期患者接受FOL**辅助化疗可使5年DFS率明显提高（82.3% vs 74.6%）。Benson等的研究表明，出现肠穿孔的Ⅱ期结肠癌患者术后可以从辅助化疗中获益。

    根据临床病理特征判断患者复发或转移的风险，这类患者可能会从术后辅助化疗中受益，但目前尚没有真正的指标可以评估高危Ⅱ期结肠癌患者从辅助化疗中获益的 程度，也无法预测该患者对5-FU化疗是否有效。同时，根据病理因素作出判断，也会带来治疗上的困惑，如微卫星不稳定性肿瘤患者预后较好，不能从化疗中获 益，但这类肿瘤通常分化差，按既往标准应归于高危人群接受辅助化疗。然而随着对肿瘤生物学理解的深入，我们逐渐认识到分子标志物在Ⅱ期结肠癌辅助化疗抉择 中可能具有更重要的价值。

    三、分子标志物在辅助化疗抉择中的价值

    1.微卫星不稳定性

    微卫星不稳定性（MSI）通常是由错配修复（MMR）基因（如MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等）缺失或MLH1启动子甲基化引起。高丰度 MSI（MSI-H）结肠癌患者生存期更长，较少复发，因此高丰度MSI被认为是大肠癌预后好的标志之一。多项研究结果表明，MSI-H患者5年OS率和 DFS率显著高于微卫星稳定（MSS）或低度微卫星不稳定（MSI-L）患者；MSI-H患者不能从5-FU的辅助化疗中获益。因此，2010版 《NCCN结直肠癌临床实践指南》建议，对拟接受5-FU类药物的单药辅助化疗者，进行MMR检测。

    TGF-β受体Ⅱ突变联合MSI状态，可能作为有用的化疗预后指标。此外，CpG岛甲基化是结肠癌发生的重要机制，与MSI有关，也可作为预后的指标之一。

    2.染色体18q杂合性缺失

    染色体18q杂合性缺失（LOH）被认为是不良的预后因素。有研究显示，18q LOH患者常发生淋巴结转移，5年OS率明显低于18q无LOH患者（50% vs 69%）；18q无LOH患者能从5-FU为主的辅助化疗中获益。因此，ECOG 5202试验按有无18q LOH 和MSI状态将Ⅱ期结肠癌患者进行危险度分组，低危组予以观察，高危组进行化疗，以评估辅助化疗是否可使高危Ⅱ期结肠癌患者获益。该试验结果值得期待。

    3.基因表达分析

    基因表达谱可作为除临床病理特征之外复发风险评估的重要补充。Wang等利用基因芯片技术检测74例Ⅱ期结肠癌患者，结果发现复发病例中23个基因存在明 显差异表达，而利用这23个基因表达谱预测肿瘤复发的准确性为78%。2009年ASCO会议上，Kerr等报告了定量多基因RT-PCR分析在预测Ⅱ期 结肠癌复发和从5-FU/LV化疗获益中的价值，以寻找既能预测复发又能预测疗效的基因表达谱。该研究从4项大样本临床试验中共鉴定了18个基因（7个预 后基因、6个预测基因、5个参考基因）备选，遗憾的是预测基因在实际应用中并不能预测化疗获益，但预后基因却可较准确地预测肿瘤复发、DFS和OS，特别 是在T3肿瘤、无错配修复基因缺失、微卫星稳定患者中也同样具有价值，有助于我们针对这类高危患者选择辅助化疗。

    4.其他标志物

    胸苷合成酶（TS）高表达、变异型p53阳性和Ki-67低表达是结肠癌预后差的标志物，但TS表达水平尚无法预测患者是否对辅助化疗有效。有研究表 明，K-ras突变的Ⅱ期结肠癌患者生存期更短，但不论K-ras是否突变，患者均不能从辅助化疗中获益。但目前K-ras突变尚不足以作为预后的标志 物。此外，还有研究表明，促凋亡蛋白Bad和Bid高表达是Ⅱ、Ⅲ期结肠癌预后好的标志物。

    目前关于结肠癌分子标志物的研究结果提示，可能存在一组复发风险较高的Ⅱ期患者，但识别这些患者的预后标志物多为小样本回顾性研究，尚未在前瞻性试验中得到证实。更加遗憾的是，基于疗效相关基因建立的模型不能预测5-FU辅助治疗的疗效。

    四、问题与展望

    现有的证据尚不支持对所有的Ⅱ期结肠癌患者常规进行术后辅助化疗。临床上，通常根据Ⅱ期结肠癌患者是否具有不良危险因素（T4病变、组织分化差、肿瘤穿孔 或肠梗阻、淋巴血管受侵、切缘阳性或太接近以及送检淋巴结少于12枚等）来判定患者是否需要辅助化疗，但尚无一个明确的标志物或指标来评估高危Ⅱ期结肠癌 患者从辅助化疗中获益的程度，也无法预测该患者对5-FU化疗是否有效。因此，目前仍不明确哪些患者确实需要辅助化疗。

    此外，还有诸多问题有待解答。如已有的MSI、18q LOH、基因表达谱、组织病理学特征等预后因素中，哪个更为重要？对于T2N0（0/7枚）患者（Ⅰ期），是否因为淋巴结数目少就应给予辅助化疗？对于 MSI-H伴有穿孔的Ⅱ期患者，应该如何处理？如何对Ⅱ期患者进行危险度分层才能识别真正具有高复发或转移风险的Ⅱ期结肠癌？

    肿瘤发生发展过程中存在多种基因表达的变化，Ⅱ期结肠肿瘤或许与Ⅰ期、Ⅲ期存在明显差异，因此从基因表达谱上鉴别高复发或转移风险的Ⅱ期结肠癌患者，并建立疗效相关基因模型，才可能从真正意义上鉴别高危人群并给予个体化治疗。