消化道出血是消化系统的急危重症之一。与非老年人不同的是，老年人消化道出血常在多种慢性基础疾病上出现，与身体其他器官系统疾病密切相关。相似的出血量在老年人群病程往往相对延长、疾病的严重程度可能增加，老年人消化道出血更易导致全身多器官功能损害。

    一、老年人消化道出血病因

    20世纪80年代以来，消化性溃疡的总体住院率以及手术治疗率逐年下降，但是老年人群消化道出血发生率及住院率却呈上升趋势。原因可能与老年人服用抗血小板药物以及非甾体消炎药（NSAIDs）有关。

    国内外研究资料表明，消化性溃疡仍是老年人上消化道出血（UGIB）最常见的病因。吴玲霞等分析了1806例UGIB的病因，显示65岁以上的老年人占UGIB患病总例数的31.7%，比较1998-2002年与2003-2007年时间段老年人消化道出血在各年龄组的构成比，发现近5年老年人UGIB比例明显增加，由20.9%上升至31.7%。Kaplan等对美国住院治疗的一组65岁以上老年人非静脉曲张性UGIB进行的病因分析显示，消化性溃疡占44%、胃黏膜病变占28qe、食管溃疡或食管炎占7%、上消化道肿瘤占4%、Mallory-Weiss综合征占4%。

    西方国家报道下消化道出血（LGIB）发病原因中，老年人最常见的是肠憩室出血占17%～56%，其次为肠道血管病变占3%～30%,肠息肉2%～30%。华西医院总结885例LGIB病例，报道老年人LGIB病因为：肛管疾病19.0%，结肠息肉18.4%，结肠癌16.8%，溃疡性结肠炎11.6%。广东地区1561例LGIB的结肠镜检查结果分析显示，301例老年人LGIB原因分别是大肠癌129例（42.9%）、溃疡性结肠炎62例（20.6%）、痔疮34例（11.3%）、大肠息肉32例（10.6%）、其他少见疾病33例（10.9%）。目前国内文献报道的老年人LGIB的病因与西方国家差别较大，除了东西方国家疾病谱不同之外，还与对好发于老年人群的下消化道疾病如憩室炎出血、缺血性肠病等关注不够有关。

    解放军总医院对414例老年消化道出血患者临床特征回顾性分析表明，确诊为UGIB者348例（84.1%），LGIB44例（10.6%），全消化道出血14例（3.4%），出血位置不明者8例（1.9%）；老年人消化道出血的主要原因是消化性溃疡（33.1%）、胃十二指肠黏膜糜烂（28.5%）和肿瘤（21.0%）；药物导致消化道出血的比例在老年人群明显增加。引起老年消化道出血的药物主要为NSAIDs，包括阿司匹林（11.1%）、对乙酰胺基酚（8.9%）和吲哚美辛（1.9%）。

    二、老年人消化道出血临床特点

    呕血、黑便、便血是消化道出血的常见临床表现。黑便是由于血液在消化道中降解所导致。便血多是由于结直肠病变引起。老年消化道出血患者的临床表现多不典型。老年人胃肠蠕动减弱，症状常延迟出现，尤其是便秘病人不易迅速出现黑便，甚至首发症状以头晕、心悸、突然晕厥为临床主要表现形式。部分老年人因为感觉迟钝、痛阈减低、机体反应不敏感，使得症状隐匿，体征不明显，经验不足的医生接诊疏忽时可造成漏诊、误诊，应引起医务工作者的高度重视。

    在老年消化道出血诊治和疾病严重性的评估过程中，下列几点应引起医务工作者高度关注：
    （1）发病前临床表现多不典型（腹痛、消化不良、烧心）；
    （2）常有阿司匹林或NSAIDs药物服用史；
    （3）多伴有全身其他器官疾病；
    （4）住院率高；
    （5）再出血率高；
    （6）病死率高。

    王孟薇总结201例老年消化道出血患者，发现老年消化道出血合并多器官功能损害者高达22%，其中以心血管受损占首位（14.2%），此外器官受损情况与出血量有密切关系，出血量大于2000ml者，100%发生器官损害，出血量1000～2000ml者为21.5%，小于500ml者为5%。相似的出血量发生于老年人则病程可能较非老年人延长。老年人器官功能减退，多种慢性疾病并存，如动脉硬化、糖尿病，由于消化道出血而更易合并心、脑、肾等多器官损害，这些并发症不仅增加了治疗上的困难，而且也使病死率增高。

    三、老年人消化道出血的治疗

    消化道出血初发患者的治疗仍以药物治疗为主，针对性的药物治疗不仅在止血方面起着重要作用，还为其后的内镜及手术治疗争取了时间。药物治疗UGIB的止血率可达70%以上，药物与内镜联合治疗止血成功率为93%～95%，应用质子泵抑制剂（PPI）能有效减少老年UGIB患者胃镜治疗术后的再出血率。研究表明对于活动性出血者，在保证有效循环血容量的前提下，出血12h内经胃镜行内镜下治疗能够减少老年患者再出血率和病死率。我院总结414例老年消化道出血病例有372例（90%）接受内镜检查，其中131例（35%）接受了内镜治疗。内镜治疗方法主要为止血夹夹闭出血点、局部注射缩血管药物以及热凝固治疗等。本组老年人中，内镜治疗后再出血率为5.5%，与国外文献报道的再出血率（5%～10%）近似。说明内镜下止血治疗对于老年GIB患者同样是安全有效的。

    药物引起的UGIB几乎占老年人UGIB病例的1/4左右，在治疗时采取的方法为：停用NSAIDs或抗血小板聚集类药物等与出血相关的药物，应用PPI治疗，疗程6～8周。在出血停止、粪便潜血转阴1～2周之后可根据临床需要，经多学科讨论，恢复应用NSAIDs或抗血小板聚集药物，并加用胃黏膜保护剂。有消化道出血高危因素者还应继续口服PPI，定期复查大便潜血。应注意老年人长期口服PPI可能出现的副作用，如难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻、血钙降低、维生素B12缺乏、息肉、髋关节骨折的风险增加以及细菌过生长等。另外，老年人脏器功能的代偿能力较年轻人弱，合并心脏病等基础病几率相对较高，因而应尽量避免使用垂体后叶素类药物，或在应用垂体后叶素的同时注意合并应用扩张冠脉血管药物。

    四、老年人消化道出血风险评估与预后

    老年人多伴有其他疾病，如肺炎、心血管疾病，肾功能不全，加之高龄等因素，均是老年GIB病死率增加的高风险因素。老年GIB患者的直接死亡原因多为出血后感染以及重要脏器功能衰竭。因此，为科学准确地评估消化道出血对于老年人死亡强度的影响，许多消化道出血的临床研究采用了30d病死率这一概念。30d病死率是指人群中某一特定疾病在30d内的死亡强度，包括由特定疾病导致的并发症所致的死亡。

    我院对平均年龄为83.5岁一组老年人消化道出血病例采用30d病死率进行回顾性分析研究，结果表明本组老年人消化道出血30d病死率为14%，高于文献报道的全年龄段的GIB病死率（3%～4%）。

    本组研究人群系高龄老人，多伴有全身多系统疾病，入组患者中不仅有非食管静脉曲张出血患者还包括因食管胃底静脉曲张出血的患者，是导致30d病死率较高的重要因素。本组老年人消化道出血回顾性研究还发现，老年消化道出血患者发病时的年龄、全身状况（血压、心律、血红蛋白）、呕血量以及合并心力衰竭、肾衰竭是影响30d病死率的相关因素。而治疗后再出血、恶性肿瘤对30d病死率无影响。本组死亡病例的出血量为（635±114）ml。Yamaguchi等回顾分析老年消化性溃疡出血病例，因再出血而死亡者占0.5%N2.0%，本组人群中出现再出血23例（5.5%），因再出血死亡的患者3例（0.7%），与上述文献报道的结论近似。

    总之，对于老年人群而言，消化道出血的诊治有其特殊性。除了及早明确出血病灶和原因外，积极控制出血，保证重要器官灌注，有效改善机体全身状况，积极防控合并症的发生是降低老年消化道出血病死率的关键。对于持续或反复发生的结肠憩室出血需要考虑外科手术治疗。对于不能明确出血病灶且活动性出血持续的患者，在生命体征相对平稳情况下，应考虑是否有介入治疗的可能性。