在国际卒中大会上，西澳皇家珀斯医院卒中单元负责人Graeme Hankey博士报告称，服用新一代抗凝剂利伐沙班以预防卒中的房颤患者发生颅内出血的风险比服用华法林的患者低40%。

    自去年秋季经美国食品药品管理局（FDA）批准用于非瓣膜性房颤患者预防卒中和全身性栓塞以来，利伐沙班就被视为华法林的替代药物，尤其是对于国际标准化比值（INR）难以维持稳定、服用华法林后出现了副作用以及难以坚持接受频繁的华法林用药监测的患者。而且，与华法林不同，利伐沙班不存在药物与食物之间发生相互作用的问题。

    关键性试验ROCKET AF（比较每日1次口服Ⅹa因子直接抑制剂利伐沙班与维生素K拮抗剂预防房颤患者发生卒中和栓塞的效果）共纳入了14,264例房颤患者。纳入标准包括：确诊为心房颤动；既往有卒中、一过性脑缺血发作（TIA）或全身性栓塞病史；至少存在2个卒中危险因素：心衰或左室射血分数≤35%、高血压、年龄≥75岁、或者合并糖尿病。患者随机分组接受校正剂量的华法林或利伐沙班治疗。肌酐清除率正常的患者每日服用20 mg利伐沙班；肌酐清除率偏低的患者则每日服用15 mg利伐沙班。

    该试验的主要终点为卒中或全身性栓塞的复合发生率，结果显示两组发生率相似，均为每年2%左右。心肌梗死和大出血的发生率也无显著的组间差异。两组的血管性死亡率和全因死亡率也很接近。然而，利伐沙班组的颅内出血发生率却显著低于华法林组（0.8% vs. 1.2%）。两组致命性出血的发生率均不足1%。

    Hankey博士及其同事基于ROCKET-AF试验开展了亚分析，评估了利伐沙班对颅内出血的影响，因为颅内出血很可能是抗凝剂最令人担忧的一种并发症。此外，还分析了颅内出血的独立危险因素，无论受试者服用的是哪种抗凝剂。结果显示，ROCKET-AF试验中共出现了172例颅内出血病例，发生率约为每年7%。其中128例为大脑内出血，5例为蛛网膜下腔出血，38例为硬膜下出血，还有1例为硬膜外出血。利伐沙班组患者出现颅内出血的风险比华法林组低40%。

    这项亚分析还确定了会使颅内出血风险显著增加的主要危险因素：种族以及伴随使用氯吡格雷。具体来说，黑人出现颅内出血的风险比白人高400%以上（OR，4.2），亚裔的风险也比白人高200%。在服用华法林或利伐沙班的同时还使用了氯吡格雷的患者出现颅内出血的风险比没有服用氯吡格雷者高250%（OR，2.50）。

    此外，与颅内出血相关的其他显著危险因素包括：

    • 舒张压高——相比正常值每增加10 mmHg，风险增加21%。

    • 肾功能差——肌酐清除率每降低10 ml/min，风险增加10%。

    • 既往卒中或TIA病史——风险增加55%。

    • 血小板少——风险增加8%。

    • 白蛋白低——风险增加37%。

    美国伊利诺伊州洛约拉大学神经病学系主任José Biller博士则认为，虽然利伐沙班也可降低房颤患者卒中风险，但现在就更改华法林治疗模式还为时过早。Biller博士最近发表了一篇关于新一代抗凝药物的综述文章。

    Biller博士称：“显然，ROCKET-AF试验表明利伐沙班不劣于华法林。这项亚分析提示，利伐沙班较之华法林还能降低患者发生颅内出血的风险，但值得注意的是，利伐沙班对ROCKET-AF试验的主要终点卒中或全身性栓塞的发生率并无影响，而且与华法林相比也没能降低患者的死亡率。”“利伐沙班以及其他一些新型抗血栓形成药物最令人担忧的问题之一是没有确立一旦发生出血事件应如何处理的方案，但华法林却有这样的方案。从这点上讲，我们并不清楚处理出血事件的最佳方法是什么，还需要更多的时间来积累经验。”此外，与其他新一代抗凝剂阿哌沙班和达比加群相比，利伐沙班的副作用似乎要多一些，比如恶心和肝酶升高。

    “利伐沙班以及其他新型抗凝药物作为固定剂量制剂，只需每日服用1次或2次，而且也无需像华法林那样频繁监测，这的确是一种优势。不过这些新药的价格也更加昂贵。”“如果患者正在接受华法林治疗并且情况稳定，而且监测方案也被患者所接受，INR没有大的波动，那么我认为没有必要更改治疗。如果患者的INR难以维持稳定，或者监测方案给患者带来不便，那么患者可能会愿意使用这类固定剂量制剂。”

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/107/8752/