当前“看病难”的重要原因之一是，病人大量涌进大医院，基层首诊、双向转诊、上下联动不够。记者调研发现，问题症结在于，基层医疗机构尚未彻底克服软、硬件劣势，未赢得患者充分信任。北京市通过建“医联体”,让大医院带动社区卫生服务中心提高诊疗水平；提高社区就医报销比例等，逐步解决患者对社区卫生服务中心“不信任、不愿来”等问题。然而，要把患者留在基层，基层医疗机构依然遭遇人才短缺、医保总额控制等。

    “家庭医生式服务”“医联体”让患者留在基层

    记者近期到北京市德胜社区卫生服务中心采访看到，与其他地方的社区卫生服务中心相比，这里可谓门庭若市。2013年，德胜社区卫生服务中心门急诊量达32万人次，日门诊量约1200人次。德胜社区卫生服务中心主任韩峥峥说：“人满为患不只是大医院的‘专利’。”北京的方庄社区卫生服务中心2013年门急诊量40.33万人次。

    2013年，北京市正式运行的社区卫生服务机构1906个，门急诊量4743.87万人次，比2012年的4086.8万人次增加近657.1万人次。“2006年北京市社区卫生服务中心的门急诊量仅600万人次，占北京市所有医疗机构门急诊量的5%.”北京市卫生计生委副主任钟东波说。

    北京近年来推“家庭医生式服务”把患者“留”在基层。居民只要愿意，都可以和社区卫生服务中心签约，拥有自己的“家庭医生式服务”团队。截至2013年11月底，北京市“家庭医生式服务”累计签约413.3万户，892.7万人，很多家庭有了“家庭医生式服务”团队的服务，首诊选择在基层。

    建“医联体”让大医院带动小医院提高技术水平。“医联体”由大医院“牵手”小医院组成，一般由一个三级医院或区域医疗中心（区县医院）作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心。朝阳医院、友谊医院等都已建立了“医联体”.朝阳医院执行院长陈勇说，大医院即可派专家到基层坐诊，基层医院的患者也能通过“绿色通道”转到大医院，手术在大医院做完后，患者可以转到“医联体”内基层医院进行康复。

    人才缺、医保限额、上往下转诊难阻碍分级诊疗

    北京基层医改在取得重要进展的同时，也面临一些突出问题。首先，人员短缺，尤其是高层次人才缺乏。北京市卫生计生委统计显示，北京市现有社区卫生服务机构在岗人员32036人，按2012年底北京市常住人口及编制标准测算，北京市共需社区卫生人员约5.1万人，缺口为1.9万人。方庄社区卫生服务中心主任吴浩说，社区卫生服务待遇低、社会地位低，对优秀人才缺乏吸引力，而且人才流失严重。

    原北京市卫生局基层卫生处处长许峻峰说，人才问题的最根本原因在于社区卫生人员待遇较低。按照2012年底北京市社区卫生人员平均收入7.6万元计算，与三级医院的人平均14万元相比，差距接近一倍。

    “医保政策引导支持力度还不足。”许峻峰认为，北京市现有医保政策对患者采取自由流动、自由选择医疗机构的政策，对优先选择社区卫生机构引导力度不足；医保总量控制额度缺乏合理机制，若某个社区卫生服务中心是医保定点医疗机构，每年能够报销的医保额度是有限定的，这是为了控制医保费用，但也削弱了社区卫生服务机构扩大服务、改善服务的积极性。

    北京某社区卫生服务中心负责人表示，该中心每年医保的总额控制指标是按上一年度实际发生额测算的，组成“医联体”后，如果大量接收大医院转下来的康复期的病人，医保总量可能超支，就要受到医保中心的处罚。

    记者调查发现，北京市正在运行的“医联体”出现了一个共性的问题，基层向大医院转诊病人多，但大医院向基层转诊患者少且难。很多患者在大医院做完手术后，不愿意转到“医联体”内的基层医院。因为大医院的药品品种更多，转到基层医院可能没有某种药品，在术后感染控制等护理方面也存在差异。

    培养人才、调整政策强基层

    钟东波提出，北京市将健全机制缩小社区卫生服务机构与大医院同等能力水平医务人员的薪酬水平差距，探索实行社区卫生服务津贴和偏远地区特殊津贴制度。完善社区卫生技术人员职称晋升机制，单独设立基层全科医生评选体系。

    此外，北京市将充分发挥医保政策对社区卫生服务的支持引导作用。北京市卫生计生委表示将协调北京市人社局，加大通过医保支付方式改革推进社区首诊试点力度。探索对同一“医联体”内的社区卫生服务机构和核心医院施行总额预付，从而使社区卫生服务机构有足够的医保额度来接收大医院转诊下来的病人。

    目前，北京大医院的药品有1400余种，而社区卫生服务中心的药品种类要少很多。“患者在大医院治疗之后康复期的用药，社区医院都没有。”六里屯社区卫生服务中心副主任王艳红说。

    专家透露，国家卫计委正在研究制定政策，要求三级医院加大基层用药目录的使用，并将纳入医院考核指标。规定***后，将提高大医院使用基层药品的比例，以保证患者从大医院回到基层继续治疗时，用药能够持续。

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