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姓名:888 性别:女 年龄: 17岁 住院号: 一.病历特点:
1.主诉:右肘部外伤后肿痛伴活动障碍1小时。
2.现病史:患者于1小时前不慎跌倒,右手掌着地,当即感右肘部疼痛剧烈,肘关节活动障碍。无心悸、恶心、呕吐,无呼吸困难及大小便失禁;伤后急到中医院行X光检查示:右肱骨髁上粉碎性骨折。未行特殊治疗;速我院诊治,门诊以“右肱骨髁上粉碎性骨折”收住院。
伤后患者精神、睡眠欠佳;未进食水;大小便正常。
3.既往史:平素身体健康,无药敏史,无传染病史。
4.体格检查:T:36.6℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:100/62mmHg,神志清楚,精神可,查体合作,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界叩诊无扩大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及音。腹部平坦,肝胆脾未扪及。肾区无压叩痛。脊柱活动自如。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:右肘部明显肿胀、畸形、压痛明显;肘关节活动受限,可触及骨擦音及骨擦感;患肢末梢血循、感觉正常。
5.辅检:外院拍片示:右肱骨髁上粉碎性骨折。
二.初步诊断:右肱骨髁上粉碎性骨折
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