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麻醉科管理模式与理念的探讨

杨承祥

中山大学附属佛山医院麻醉科

我院是一家拥有1,380张床位的综合性医院，去年麻醉科完成麻醉总量21,700例(手术室内16,200例，手术室外5,500例)。据近5年的统计结果，我科的麻醉相关死亡率为3.5/100,000，来自SFAR-INSERM一份研究报告显示，1996～2000年法国的麻醉相关死亡率为4.7/10,0000。另一份麻醉相关死亡率的最新统计资料显示，澳大利亚1990～1995年为2.5/100,000,美国1995-1999年为7.5/100,000,德国1991年为10/100,000,**2002年出人意料高达17/100,000，最低的是***，2000年麻醉相关死亡率为 1/100,000, 国内尚无相关的资料。尽管影响麻醉相关死亡率的因素较多，然而，麻醉相关死亡率的高低是衡量一个麻醉科整体实力和管理水平的极为重要的指标。我们科的目标是把麻醉相关死亡率控制在较低水平，力求以一个较为完善的制度来避免或减少麻醉相关死亡。在几年的不断摸索和反复实践中，我们建立一套有自己特色的管理模式。实践证明，该模式在降低麻醉相关死亡率及减少麻醉失误方面起了关键性的作用。不仅有效的提高了麻醉质量，而且适用于我科的具体情况。当然，由于医院的规模不同，各科室又有自己的具体情况，我科的这套模式未必适用于其它医院，但是我们愿意把我们的管理模式和管理理念拿出来与同道们交流，希望各位同道指正。

一、避免疲劳麻醉，实行弹性工作制
网上有人评论说，“我们国家有两所学校是培养杀人凶手的，一所是驾驶学校，另一所就是医学院校”。虽然有些夸大其辞，但毕竟说明因车祸和因医疗不当而致人死伤的为数确实不少。驾驶员或医务人员致人死伤，虽然不是故意的，但并不是不可避免的。交管部门为了减少车祸的发生，除了严格发放驾驶***外，主要是制止驾驶员酒后开车和疲劳驾驶。那么，麻醉工作人员在疲劳状态管理病人，会不会也是导致麻醉意外或麻醉事故发生的主要原因呢？多年来我们医院的各级领导要求我们的医务人员要不怕苦不怕累，在***中更是要求我们医务人员要有“***加拼命”的精神来完成工作。但我们做任何事情都应以科学为依据。研究证明，人类每昼夜的时间分配应该是三分之一用于工作，三分之一用于睡眠，另三分之一用于饮食、***或其它方面。这说明通常情况下连续进行麻醉工作的时间不应该超过8小时。人的精力是有限的。超时工作如同疲劳驾驶一样，发生麻醉意外或事故的隐患就会成倍增加。在临床工作中我们也发现，麻醉意外或事故的发生主要是因为病情发现不及时而延误了最佳处理时机，而麻醉医师处于疲劳状态势必会影响对病人病情的观察。现在仍有许多医院麻醉科规定，不管手术时间多长，不管手术从何时开始，麻醉自始至终由一个医师完成，从不考虑这个医师长时间坚持工作是否会疲劳，精力是否会集中。我们为了减少麻醉意外或事故的发生，除不断提高各级医务人员的麻醉技术水平外，严格防止疲劳麻醉，明确规定连续工作7小时就要安排其它班次的人员来接班。我们还实行了弹性工作制，一部分人为白班，午饭后强制在科内睡午觉，下午来接班。另外还安排了中班和晚班(中班是早上8时到下午3时，晚班是中午12时到下午7时)。这种弹性工作制保证了每个麻醉医师工作时均保持着旺盛的精力，为提高麻醉质量奠定了物质基础。

二、强化科室的制度管理
看一个国家一个[根据相关法规进行屏蔽]的管理水平如何，就要看这个国家的法律是否健全？执法是否有力？是否依法行政? 一个科室的管理也一样，科室的法就是规章制度。“不以规矩，不成方圆”。完善的规章制度会使管理由主观性管理向客观性管理转变，由经验管理向科学管理转变。相反，如果没有一个完善的管理制度，麻醉科的医疗质量就难以保证，麻醉科的人才培养，学科发展，文化建设以及各项工作都会受到很大影响，甚至会使科室成为一盘散沙。基于对科室制度管理重要性的认识，我们花大力气在广泛征求群众意见的基础上，参照上级有关文件精神和同级医院麻醉科管理模式，经过反复讨论不断修改，最后制定了适合我们科室情况的麻醉科工作手册。该手册“内容详尽，条理分明，严谨务实，以人为本”，它涵盖了麻醉科工作的方方面面，是我们麻醉科管理的法典。包括: (1)麻醉科组织建设；(2)各级人员职责及工作常规；(3)临床麻醉工作制度；(4)教学工作制度；(5)科研工作制度；(6)麻醉恢复室工作制度；(7)疼痛门诊及病房工作制度；(8)麻醉设备使用及维护制度；(9)住院医生培训制度； (10)考勤制度；(11)经济核算制度；(12)奖惩制度；(13)人才培养制度等。我们对所有制度都做了详细的说明，并以量化的指标和每个科员的奖惩紧密联系在一起。工作如果做得不好就会被扣分，如做出成绩就会加分。年终评比时以此作为考核成绩，将科员评定为优秀、合格、基本合格及不合格四等。并与聘任及人才培养挂钩。由于这套制度是全科人员共同制定的，因此对所有人都是公平的，大家对考核结果乐于接受，对优秀者也心悦诚服。所以，好的制度是科室工作顺利开展的有效保障。

三、人性化管理与制度化管理的有机结合 　　
麻醉科应具有一个完善的管理制度，但是制度不是万能的，决不应该认为制定了一套制度麻醉科的各项工作就会一蹴而就，就会一劳永逸了。事实上，健全的制度必须和人性化管理有机的结合在一起，才能显示出它的生命力。这是由于: (1)所有的制度都不可能是十全十美的，制度管理存在的不足，需要人性化管理来补充。制度化管理具有普遍性，不可能事无巨细全部涉及，有时具体的情况要作具体的分析、对待和处理。这种特殊性或灵活性就是人性化管理的具体体现，或者称之为原则性与灵活性的有机结合。(2)科室员工对待规章制度的态度应该是积极响应，而不是被动接受，应该让他们认为制度是指导或规范日常工作的行为总则，是使工作圆满完成的既定程序，而绝不应该认为制度是约束自己的桎梏和锁链, 能让员工对待制度有这样一种态度，必须是在人性化管理和制度化管理结合的前提下才可以实现。(3)人性化管理可以树立科室领导者或管理者的威信，反过来，具有较高威信的科室领导又可更好的实施人性化管理，这是相辅相成的。实施人性化管理，是对科室领导而言的。这就要求科室领导必须公平公正，一切出于公心，一切从科室利益出发，要有同情心，要真正关心群众的生活，帮助他们解决生活、学习及工作等方面遇到的困难；对特殊情况要特殊对待，不要一刀切；要经常和科员谈心，耐心细致地做他们的思想工作。这样，人性化管理就可以成为科室人员的凝聚力，科室工作的“强心剂”。如果不是这样，人性化管理只能是纸上谈兵，甚至还会适得其反。

四、科主任不应搞技术垄断
麻醉科主任是麻醉科的学科带头人，应该既是学科的管理人才，又是学科的技术权威, 应该既精通管理又精通业务。精通管理要求麻醉科主任能最大限度的调动全科员工的工作热情和积极性，努力提高员工的素质和业务水平，建立完善的规章制度，使麻醉科各项工作在有序之中进行。精通业务要求麻醉科主任能掌握学科发展前沿、具有创新性思维，并能解决临床工作中的疑难病症，尤其在危急时刻能够当机立断指挥其他医务人员抢救病人或解决麻醉中的技术难关。麻醉科主任的业务水平是影响其个人威信的极为重要的因素之一。但麻醉科主任的技术权威和技术垄断是截然不同的。如果一个麻醉科主任想利用技术垄断来保证和维持技术权威，那只能适得其反。长江后浪推前浪，晚辈或年轻人后来居上，在技术上赶上或超过科主任是正常现象，科主任可能在临床经验上有优势，如果在经验上超过了科主任，科主任在管理上还有优势，因为管理也是一门学问。再则，人的精力是有限的，麻醉学科博大精深，纷繁复杂，如果把精力放在管理上了必然会在一定程度上影响业务水平的提高。如果一味的利用技术垄断来保证技术权威，有两个弊端。第一，学科发展会严重受到影响，因为新技术没有被多数医务人员掌握，使得新技术难以普及和推广。第二，技术垄断不仅不会使科主任的个人威信提高，反而会下降。科员的主创性和工作热情会受到抑制，学习热情会受到挫伤，甚至会影响到科室的团结。实践证明，不搞技术垄断的科室、同事之间、上下级之间关系融洽，科室业务发展快，科室在医院内的地位就会不断提升。

五、经治医师负责制
在国内许多医院麻醉科实行主治医师负责制，即由具有中高级职称的麻醉医师负责几个手术间的麻醉，而由住院医师做主治医师的助手，在主治医师指导下进行麻醉操作及监护病人。在**几乎所有医院都实行主治医师负责制，所不同的是每个手术间由麻醉护士来承担麻醉助手工作并监护病人和完成医疗文件的书写和记录工作。主治医师负责制的优点在于能充分利用高年资麻醉医师的技术优势，提高麻醉质量。每个房间由初级人员监护病人还可大大节省人力成本。但我们的模式是实行经治医师负责制。根据麻醉的难易程度，每个手术间由一名具有执业医师资格的主治医师或住院医师负责并承担麻醉工作。每日再设1-2名值班主任进行分片巡查各个手术间，帮助经治医师解决麻醉中遇到的各种问题。经治医师因为要承担责任，工作时自然会倍加小心，值班主任的巡查和技术指导，更能保证麻醉质量，减少麻醉意外及麻醉相关并发症的发生。当然，我们对经治医师资格的认定是严格的。医学生毕业后，首先进行规范的住院医师培训。这种培训极其严格而绝不拘泥于形式。真正拿到执业医师***大概要用三年的时间。三年后科里核心小组对其业务知识和临床麻醉能力进行全方位的考核和评估，决定其是否具有单独完成常规麻醉的能力。如果合格，应该让其承担麻醉任务，同时也承担风险。
其实与麻醉相关的死亡事件，究其原因并不是麻醉中出现问题后不懂得怎样处理，多是由于没有认真监护病人，没有及时发现问题而延误了最宝贵的抢救时机。主治医师负责制最大的弊病在于，每个手术间负责监护病人的初级医师不用承担责任，自然不会用心去监护病人，他要做的事情是不断请示上级医师，这样可能会延误和耽搁病情的处理。而经治医师负责制中的经治医师，麻醉是自己完成的，要承担责任和风险，会小心谨慎的监护好病人，遇到问题也会即刻果断处理，绝不会延误病情。

六、重视科室的业余活动
毫无疑问，麻醉科的主要任务是保质保量的完成临床麻醉工作和做好与之相适应的教学与科研工作。然而，在紧张的工作与学习之余如果能开展丰富多彩的文娱活动，可以使员工的身心得到更好的放松，能以更饱满的精神投入到工作当中。因此，业余活动能更好的促进医教研工作的开展，为医教研工作不断注入新的活力。我们是这样想的，也是这样做的。为使科内的业余活动开展地卓有成效，我们成立了“文艺演出队”、“篮球队”、“乒乓球队”、“羽毛球队”、“棋牌活动小组”等。在多次市内和院内的各项比赛中都拿了大奖。我们也经常组织全体人员外出旅游。实践证明，我们科的各项工作一直排在医院的前列，和我们重视组织科室的业余活动是分不开的。这是由于: 1、组织好业余活动也是推动科室文化发展的一种形式和方法。它可以增强科室的凝聚力，使全科上下团结一心奋发图强；也可以通过业余活动增进和其它科室的友谊，消除隔阂；2、各种体育活动增强了科员的体质，为作好工作打下了物质基础；3、麻醉工作者是昼不见日光，夜不见星月，常年工作在手术间又多在高度紧张的精神状态下完成工作, 久而久之会导致精神抑郁或神经衰弱。而各种各样的业余活动会使我们绷紧的神经松弛，衰弱的神经得以修养, 以更饱满的精神状态去面对工作，去迎接挑战。所以，还是那句名言说的好: “不懂得休息，就不懂得工作”。
管理是一门学问，管理也是一门艺术。一个麻醉科可能会有许多精兵强将，有许多精通业务的人才，但由于管理跟不上，麻醉科的工作就会一团糟，就会内耗，产生消极因素，造成人才和物力的浪费，出现无数医疗方面的隐患。我们的一些科主任把更多的工作重点放在人才培养、设备购进和新技术开展上，而可能对管理没有给予足够的重视。我们的杂志主要是刊登和发表专业文章，较少刊登或发表管理方面的文章。如果大家都来给予麻醉科的管理多一点关注，把麻醉科的管理水平提高到一个新的层次，我们的麻醉相关死亡率就会不断下降，我们的麻醉工作就会不断进步，我们麻醉科的地位也就会不断提高。

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浅论麻醉安全与外科医生配合的关系

史忠

第三军医大学新桥医院麻醉科

麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。随着患者医疗法律意识的增强和医疗官司的不断增多，近年来，各种类型的麻醉学术会议都把麻醉安全作为一个重要议题来讨论，目的在于进一步强化麻醉安全意识，寻求更全面的安全防范措施，确保手术麻醉病人的生命安全。回顾以往有关麻醉安全的论述，多强调患者病情和麻醉自身的因素，而对外科手术医生配合与麻醉安全之间的关系探讨较少，说明对此问题尚未引起足够重视，因此，本文就这方面的问题发表自己的初步认识。

一、 影响麻醉安全的因素
随着整体医疗水平的提高和监测技术的发展，围术期死亡率呈明显的下降趋势。但在未明死亡原因的情况下，所谓“麻醉意外”事件仍不断发生。据资料统计，真正由于麻醉原因致死者仍属少数，国外麻醉死亡率一般在0.1‰左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0.2～0.7‰，实际上围麻醉期间死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素。因此，对非麻醉因素死亡应有充分认识，麻醉医生不应该再充当手术麻醉期间病人死亡的“替罪羊”。具体来说，影响麻醉安全的因素主要包括以下几个方面：
1. 病人因素
病人所患外科疾病的部位、性质
2. 麻醉因素
麻醉人员的业务能力和责任心是影响麻醉安全的决定因素。麻醉医师的业务能力应包括麻醉专业及相关基础理论知识、操作技能、临床经验、应变能力等，对从事麻醉工作的人员均应要求具备这些基本的业务能力。有不错的业务能力。但没有强烈的责任心同样是麻醉安全的大敌。责任心也就是对工作的专心、细心、耐心，对病人的爱心、热心、温馨。从许多麻醉意外事件分析可见，有80%的意外事故都与麻醉人员的业务能力不高或/和责任心不强有关。目前在一些基层医院，特别是乡镇医院和一些单位门诊部，无论是否具备手术麻醉的条件，为了经济利益都在开展手术，实施麻醉的人员不具备基本学历，仅能做一些基本的椎管内麻醉操作，不会气管内插管甚至辅助呼吸，对**物的基本药理性质不清楚，对急救物品准备不充分，甚者离开岗位，到外面抽烟、喝茶、聊天，也就难免有意外情况时束手或错失良机，面对沉重的医疗官司追悔莫及。而在一些大医院，由于手术量不断增加，麻醉工作始终处于超负荷运转，特别是人员编制受限的单位，一人负责几个手术间的麻醉屡见不鲜，长期处于疲惫状态，增加了麻醉安全的稳患。因此，强调麻醉人员的资格认证，合理配备麻醉人员比例，强化责任意识，不断提高业务能力，才能对得起“外科医生管病，麻醉医生管命”的说法。
3. 手术因素
手术创伤对机体的直接或间接损害、手术特殊**对病人生理功能的干扰及手术医生的外科素质是影响麻醉安全的重要因素。手术引起的出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、牵拉**和手术所需的辅助条件如体外循环、控制降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的威胁，有时尽管麻醉医生尽了最大的努力，也无回天之术。手术特殊**如侧卧位、俯卧位、坐位、头高脚低位等到对病人呼吸循环生理功能均可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。手术医生的外科素质也对麻醉安全有较大的影响，这涉及到手术医生对手术难度、部位的认识，手术操作技巧好坏及对该类手术的熟练程度，外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。因此，对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。
4. 仪器、设备的因素
是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器也是影响麻醉安全的重要因素。随着医学工程式技术的发展，各种高级麻醉机、多功能监测设备、输注泵和新的麻醉技术层出不穷，它们的使用为麻醉的实施和管理提供了方便，很大程度上提高了麻醉的质量和安全性。但有两种现象值得重视：一是过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析监测数据的真伪，忽略或放弃对病人的直接观察，丧失了处理病情变化的最好时机。二是不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，贸然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。因此，应重视麻醉、监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。

二、 外科手术医生配合对保证麻醉安全的重要性
外科疾病的治疗是一个系统、综合处置的过程，治病的目的一是延长生命，二是提高生命质量，因而手术和麻醉的首要前提是安全。保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任，因此，做好安全麻醉的配合工作十分重要。
1. 做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性
在疾病的诊治过程中，离不开正确的判断和决策，这需要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进行全面综合分析、比较鉴别，才能定论。在不少医院，由于分科使专科性增强，手术医生对收集专科本身的信息比较重视，而对病人全身情况的了解重视不足，尤其是一些责任心不强，内科知识缺乏的医生，对专科以外的病史收集和体格检查马马虎虎，草草了事，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌的情况时常有之，一些文化素质不高的病人也听之任之，认为自己是来做手术的而不是治内科疾病，因担心医生不给做手术而隐瞒病情或以大说小、以重道轻，最终把自己送上了不归之路。因此，合格的外科医生除应具备良好的专科诊治水平外，还应该有全局和整体观念，避免无客观依据的主观推断，做好术前的基本检查和针对性检查，在明确专科诊断的基础上了解重要器官功能，并加强术前与麻醉医生的通报和联系，为麻醉安全提供信息。以便预测手术麻醉的风险，减少病情的未知性，尤其在医疗事故处理实行举证倒置的今天显得更为重要。
2. 做好术前准备的配合，创造良好手术条件，减小风险性
术前准备是保证病人生命安全的重要环节，对非救救性急诊手术，均应有适当的术前准备，以策安全。实际上有许多围术期都是因术前准备不充分所致。在一些医院，尤其是基层医院，外科医生决定手术和麻醉的一切，包括麻醉方式、麻醉前用药等，病人一来，不重视基本的术前检查和适当的术前准备，考虑不到麻醉的困难和风险，忽视麻醉医生的劝告和合理要求，仓促上阵，即使手术成功，全凭侥幸心理，长此以往必出危机。
外科医生是术前准备的主导和完成者，在术前准备方面应增强三个意识：风险意识、整体意识和协作意识。任何手术麻醉都是有风险的，只有小的手术，没有小的麻醉。手术医生要在手术知情同意书上告之病人及家属足够的信息，做好承担风险的思想准备，但又不要被这种风险所吓倒，同时要配合麻醉医生让病人及家属了解麻醉问题。除了专科准备外，应重视全身各系统功能的调节，特别是将心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水电解质调节到符合麻醉要求的水平。在综合性医院，应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室包括麻醉医生提出的意见和建议，有利提高术前处置的有产效性。
3. 做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性
随着医学和医学工程技术的迅速发展，许多手术“禁区”被突破，老年，危重病人、手术技术难度增加及新手术的开展，对麻醉提出了更高的要求，使麻醉面临的困难和风险性愈来愈大。在手术中，尽管麻醉医生做了积极努力的配合，但有的手术医生不分析手术原因和考虑病情的危重，性情过激，耐心不够，埋怨麻醉效果不好，肌肉不松，执意要求不断追加肌松剂和**，而有的麻醉医生由于资力过浅或迫于压力，违反麻醉原则或操作规程去满足手术医生的要求，结果导致严重的循环呼吸功能干扰，增加了手术麻醉风险，轻者延长麻醉恢复时间，重者直接导致病人死亡。因此，手术医生应从全局着想，以安全为重，既要考虑手术的顺利完成，又要兼顾麻醉处理的困难和风险，在操作上仔细、轻柔，在病情处理上多商量，少干涉，不仅在手术中要表现出高超的技术，还要体现个人高尚的品格和修养。
4. 做好术后观察的配合，防患于末然
术后观察随访也是防止麻醉并发症和意外的重要环节。除麻醉医生外，手术后更多的时间是外科医生的巡视和查房。手术医生在重点关心术后手术情况的同时，还应关心麻醉的恢复情况，如肢体感觉的恢复、意识的恢复、呼吸功能的恢复等，注意查阅麻醉记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液的使用情况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得时间，防患于未然。

三、 如何争取外科手术医生配合
麻醉学是从外科学的一个分支发展起来的新兴学科，在几代麻醉工作者的艰苦创业和努力下，国内的许多医院都有***的麻醉科，麻醉队伍不断扩大，层次不断提高。但从整体而言，与其他外科学科相比，麻醉人员的规模、学历、职称比例、学术成就、业务发展等方面都有较大差距。在一些基层医院，麻醉主力多为中专学历的医生和护士，甚至为卫生员兼任，麻醉只是依附外科的一个小组。常常是手术麻醉外科医生说了算，有并发症或意外推卸责任归罪麻醉，许多麻醉医生都感委屈，处于被动的防御地位，想要外科医生听从麻醉谈何容易。如何才能取得外科手术医生的支持、理解和配合，可以从以下几方面努力：
1. 重视自身素质建设
麻醉医生自身素质是取得手术医生配合的首要条件。专业的高风险性和全科性的性质，要求一个麻醉医生首先必须具有相关的临床知识，具备医生的基本素质，努力提高专业素质。我国老一辈麻醉家和现在的许多中青年麻醉专家之所以能受到外科医生的尊重，是因为他们具有很高的综合素质和处置问题的能力，外科医生对他们不仅依赖，更多的是依赖。因此，麻醉医生的自身素质，应在基本学历要求、继续教育培养、业务能力培训、科研意识和敬业精神上多下功夫，加强学科实力，做好本职工作，避免麻醉差错事故，提高在工作中的形象和位置，赢得领导的重视和支持，外科医生的理解和配合.
2. 加强多学科沟通协作
麻醉学发展到今天，麻醉学研究的范畴已涉及到临床麻醉、重症监测治疗、疼痛治疗及急救复苏等。许多大医院的麻醉医生经常参与重危手术病人的会诊、术前讨论和救治工作，同时利用麻醉、监测技术的优势，协助兄弟科室的诊断和治疗，进一步拓宽了麻醉的业务范围。这就为学科间的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定了良好的基础。在基层医院，由于麻醉本身素质和业务范围有限，多学科沟通协作有一定困难，虽任重道远，但只要谦虚，努力发展自身的业务水平，也会迎头赶上的。
3. 树立安全麻醉意识
由于麻醉发展的历史时间不长，又长期封闭在手术室工作，社会、医疗界本身、甚至手术医生对其尚缺乏足够的认识和理解，只知麻醉风险大，但并不完全了解影响麻醉安全的各种因素。麻醉的风险监介于生与死之间，可以在短时间内发生生与死的变化，并非故弄玄虚。进一步宣传麻醉，让社会了解有关麻醉的基本知识，让手术医生认识影响麻醉安全的因素，牢固树立安全麻醉的意识是麻醉队伍本身义不容辞的责任和义务。麻醉安全情系千家万户，要靠我（麻醉），要靠你（病人），也要靠他（手术医生）。

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麻醉医生与人文关怀

徐铭军

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科

“人文关怀”为一哲学伦理学概念，它的提出标志着我国对卫生改革的认识上升到一种理性的高度。现代医学的发展促进了医学模式的转变。20世纪70年代，美国学者恩格尔提出了由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，即从过去的“以疾病为中心”转向“以病人为中心”继而转向“以人为中心”。提倡始终要把人的健康问题置于与人相关的生物、心理、社会因素中去理解。

一、人文和人文关怀的概念
何为“人文”：人文一词源于拉丁文Humahiras，它的核心思想是把人作为一切活动的出发点和归宿，人是第一位的。“人文”是一个内涵及其丰富而很难明确定义的概念，《辞海》（2002年第1版）解释：语出《易•贲》: “文明为止，人文也。观乎天文，以察时变; 观乎人文，以化成天下”，今指人类社会的各种文化现象。对于“人文关怀”却难寻权威的解释，但它的本质是与人的尊严、人的价值、人的权利、人的心灵、人的理想、人的命运、人的精神生活、人的***人格等密切相关的[1]。人文关怀的终极目标是对人的精神的关照，人文关怀不具有技术关怀的“短、平、快”的实用功效，却具有更根本的“铸灵性”功用，从物质到精神，是一个质的飞跃。中国古代就有“医乃仁术”的说法，“仁”是指关爱人的思想品德，即现今所倡导的人文怀。

二、麻醉工作的特点
麻醉是病人就医过程中相对被动、相对短暂、顾虑多、风险高的一站。实施麻醉的工作环境特殊，绝大部分是在手术室中进行，对于病人而言，是一个完全陌生的环境，病人进入手术室面对的是冰冷的机器和穿戴着手术服、口罩、帽子等“全副武装”的医护人员，80%病人都会有不同程度的焦虑、恐惧、不安的感觉[2]。麻醉工作要求无菌性强、隔离性好、具有排它性，不容许有病人家属在场，缺乏亲情关怀。麻醉的意外、事故和并发症具有乘坐飞机的特点，表现为“全或无”的特性，要么一切平稳、顺利，要么就会险象发生，异常急骤，病人非死即残。目前在发达国家，麻醉相关死亡率仍有1:10000，威胁生命的围术期严重并发症（心衰、心梗、肺水肿、肺炎、昏迷、瘫痪等），发生率为0.7%-22%[3].

三、麻醉医生与人文关怀
麻醉医生与患者的接触时间是短暂的，其工作性质是每日与多个接受手术的患者接触，具有“短、平、快”的特点。但麻醉医生在病人的围手术期是一个极其重要的角色，对病人的心理因素、精神面貌乃至病情转归起着举足轻重的影响。麻醉医生更需对病人给予人文关怀，具体表现在术前、术中、术后三个方面。
1．重视对术前病人的人文关怀
病人在围手术期，除少数可表现充满信心和乐观外，大多将出现不同程度的恐惧、疑虑、焦急或忧郁等心理活动。据500例术前病人精神状态的分析，60%病人对手术存在各种疑虑，急需得到解答；50%以上病人感到恐惧；31%病人担心手术对今后健康有损；38%病人害怕手术引起生命危险；17%病人对麻醉产生恐惧;
12%病人顾虑术后疼痛、呕吐难忍[4]。忽视精神准备工作，单纯依靠大量的麻醉前用药，足以使病人进入昏睡状态，但有时会引起共济失调、烦躁不安、呼吸循环抑制以及苏醒期躁动、兴奋等严重副作用。
麻醉医生应高度重视对术前病人的访视工作。这样可以充分地了解病情、病人的全身情况，依照拟实施的手术，制订理想、恰当的麻醉方案。在问询过程中，可以了解病人的思想状况，解答病人的疑问，减轻或消除患者对麻醉、手术的顾虑，交待麻醉的常识和利弊并实行签字制度。笔者前往法国亚眠儒勒?凡尔纳大学中心医院的北方医院、南方医院、妇产医院和眼科医院交流学习，那里的麻醉医生非常重视对病人的术前探视与检查。麻醉科均设有PRE--ANESTHESIQUES诊室，病人看完相关疾病的门诊后，都要到PRE--ANESTHESIQUES，
麻醉医生要进行详细的问诊、检查，填写各种表格、资料，即使对无痛人流这样的小手术也是如此。病人正式入院，术前麻醉医生还要访视病人。反观我国麻醉界现状，大多数医院麻醉医生不重视术前的麻醉工作，术前不看病人或由他人代看，即便访视病人，也是匆忙行事，寥寥数语，仅是履行了一个麻醉协议书的签字而已，根本谈不上与病人沟通。究其原因，其一，我国临床麻醉医生工作量大，没有充裕的时间访视术前病人。往往头一天工作结束，已近下班或已经超点，以至无法访视术前病人；其二，笔者认为最根本的原因，是不重视此项工作。麻醉医生唯技术论至上，忽视术前了解病情和与患者的沟通，科室的安排随意性强，无法保证麻醉医生的术前访视工作。麻醉医生对病人的病情、全身情况不了解，是造成麻醉意外的重要原因[3.5]。
2．重视对麻醉、手术中病人的人文关怀
病人因恐惧、术前晚上休息不佳、失眠、清洁灌肠、插导尿管等诸因素，致使病人入手术室后精神欠佳，反应迟钝，不能很好地配合麻醉医生。此时麻醉医生不应以粗暴、生硬的态度对待病人，如：催促病人脱衣服、上手术床、摆置麻醉**等。而要亲切、和蔼地告诉病人应如何做并主动帮助病人以配合其完成麻醉。麻醉和手术中不应该说笑、聊天、谈论与麻醉和手术无关的话题。非全身麻醉，在术中应尽量使用一些静脉辅助药以让病人安静入睡，解除其焦虑、恐惧的心理。应用咪哒唑仑以达到顺行性遗忘，让病人忘却麻醉、术中的一些恶性**和记忆，以免遗留不愉快的回忆。
3．重视对术后病人的人文关怀
我国大部分医院不具备麻醉恢复室（PACU），所以只能强调麻醉的有效性和麻醉苏醒时间的短暂性，忽略了病人的安全、舒适和心理反应。据调查: 全麻病人在整个手术过程最感痛苦的事件即是麻醉恢复阶段的各种不适，依次为气管导管、疼痛、机械通气、恐惧焦虑心理、吸痰、剧烈刻嗽、导尿管等[6]。麻醉医生应该让病人舒适、自然苏醒，而不是用催醒药、气管内**等手段催醒。陡然催醒的结果，一方面病人会产生紧张、恐惧、焦虑不安等心理反应，另一方面镇痛药的作用被拮抗，病人会感觉疼痛不适。近年来术后病人自控镇痛（PCA）得到较好的发展，这样可以减轻或消除病人的疼痛、不适，稳定病人的心态、情绪。术后镇痛无论是人道和人文方面，还是从临床意义上讲都是十分必要的。

四、人文关怀是化解医患矛盾的最好方法
调查显示[7]，对患者满意度造成影响的前四位因子是，医术（30.1%）、人文关怀（26.8%）、费用（18.4%）、后勤保障和伙食（14.7%）。分层分析显示，患者对医院最关注的是医疗技术和人文关怀。一项对我国10个城市4753名消费者的调查显示，在21个主要生产和服务行业中，1/4的人认为，医院的面孔最冷淡，医疗行业堪称“冷淡老大”[8]。在生物医学模式下形成了技术至上的观念，医疗过程被看作单一的技术过程，医患关系也被理解为单一的技术关系。它使医学物化了，失去了应有的人性，医学变得冰冷而庸俗，“原本人与人的关系，变成了人与金钱的关系，人与机器的关系”[9],所产生的后果是部分医务人员的情感冷漠。
随着现代医学模式的转换，在技术崇拜的沙尘暴日渐平息，人文关怀方面严重贫血的问题开始引起各方面的关注。医生与病人沟通是一门语言艺术，不同的语言应用可形成不同的沟通效果[10]。医生依赖专业的优势，站在主导地位上仅与病人进行简单的交流，医生至高无上的权威，无可商量及训责的态度，严重伤害了患者的人格尊严，使医患关系越来越紧张。事实上，许多患者对医院不满意的原因并不是医疗技术本身，而是未得到应有的尊重和关心，感到在医院受了“窝囊气”、“怠慢”等，在此情景下，一旦医疗有一些失误、差错或正常的并发症，则医患**必然发生。
病人是患病的“人”，更有情感需求，需要人文关怀。麻醉医生不仅要有精湛的技术，还要给病人以足够的尊重和同情，善于与病人沟通，富于爱心，人性丰满，寻求与他们情感上的共鸣，尽可能人道地满足病人及家属的需要--身体的、心理社会的以及精神方面的需要，让他们感受到麻醉医学充满人性的温暖。借用米兰•昆德拉的话做为结束语：人文关怀是一棵长满可能性的树，只要我们精心呵护，定能长出丰硕的果实。

s****e

学科完整性是保证麻醉学持续发展的前提

关于麻醉专业“亚学科”设置模式的思考

邓小明 李文献

第二军医大学附属长海医院麻醉科

从卫计委1989年12号文件确立麻醉学科为临床医学二级学科以来，我国的麻醉学事业走过了飞速发展的15年。相对于现代麻醉150年的发展史，15年仅仅是弹指一挥间，但一个充满朝气、奋发向上的学科架构已呈现在新一代麻醉工作者面前。可以毫不夸张地讲，发展中的麻醉学是现代临床医学中一个最具活力的学科之一。
首先，在大型综合性医院，作为现代麻醉学职能集中体现的麻醉科已成为规模最大的临床科室。科室人员众多，高端设备云集，工作场所现代，相关科室医务人员往来频繁，麻醉科由过去制约医院发展的“瓶颈”一改为疏通医院周转的“绿色通道”，其强大的围手术期救治能力更使这条通道不断加速发展。第二，麻醉科拥有一支相对于其他传统临床科室更具活力的专业队伍。由于历史原因，麻醉科老一辈专家相对少于其他传统临床学科，人才断层更为明显，一批中青年专家更早地肩负起引领学科发展的重任。他们大多40多岁，经历过正规的医学本科以及硕士与博士研究生教育，许多人具有在医学发达国家学习或工作的经历，敬业精神强，学术思维活跃，通过自己扎实的临床基本功和科研能力使所在科室短期内显著缩小了与其它传统临床学科的相对差距。而在这批年轻专家的背后是一批更具活力的医师群体，一大批经过我国正规医学专业教育后走上工作岗位的年轻人正在成为夯实麻醉学科持续发展的坚强动力。第三，麻醉科医师在不少大型综合性医院已成为部分意义上的“全科医师”，从最基本的深静脉穿刺，到全天候的危重病人救治，可以说现代化医院的每一个角落无不活跃着麻醉医师忙碌的身影。
一个最为活跃的学科自然也就不断酝酿着变化或者变革，如何能使一个充满活力但羽翼未丰或者尚有许多不健全之处的年轻学科快速而健康地发展呢？许多专家指出，通过麻醉学各分支学科也就是亚学科（division）的建设来丰富麻醉学作为二级学科的内涵。其措施包括借鉴世界上成熟的麻醉住院医师培训制度，建立规范化的麻醉医师培训基地或者利用目前综合性医院之间各麻醉科的联合实施正规化毕业后教育，使我国的麻醉医师真正具有各麻醉分支学科的知识和技能，从制度上保证麻醉医师的专业素质，从而彻底改变我们目前仍然是“二级学科桂冠，三级学科状态”的现状，实质性地缩小我国麻醉学科与发达国家的巨大差距。目前北京、上海、成都等地的麻醉界都已在此方面迈开了脚步。
然而，在学科规模不断扩张、内涵逐渐丰富的同时，麻醉专业人员内部在关于如何发展麻醉学亚学科的问题上也出现了不同的声音。一种观点认为，麻醉学既然是二级学科，就应如同外科学、内科学等二级学科一样，从科室建制上分为心脏麻醉科、血管麻醉科、神经外科麻醉科、微创麻醉科等三级临床科室。比较令人担心的是，有些医院为了管理上的方便，将部分专科麻醉医师“承包”给了相关的外科，造成了事实上外科管理麻醉医师的局面。更加令人遗憾的是，这种事实上的学科倒退现象居然发生在本应为麻醉学科发展做出表率作用的个别大型综合性医院中。在学科发展处于为更上层楼的关键时刻，这些不和谐声音值得每一个麻醉从业者慎重思考。

一、羽翼未丰，尚待发展
从20世纪50年代初尚德延、吴珏、谢荣等老一辈麻醉工作者从事麻醉学教育和临床实践以来，经过麻醉从业人员的不懈努力，我国的麻醉学专业从无到有，走过了一条充满艰辛、但不断前进的辉煌之路。1979年中华医学会麻醉学会的成立；卫计委1989年12号文件把麻醉学科列入临床医学二级学科；上世纪80年代末始徐州医学院、昆明医学院、第二军医大学等相继开设麻醉学专业并招收麻醉学本科生；2004年麻醉学相关内容正式列入我国临床医学本科专业教育体系。这些里程碑事件无不包含着老一代麻醉学家殚精竭虑、铢积寸累的艰辛。不可否认，无论是学科规模、学科内涵还是学科地位都与15年前不可同日而语。但是就我国麻醉学现状而言，与国际先进水平的差距还相当之大。我国麻醉学的差距主要体现在：①麻醉科的工作领域在多数地区或单位仍不能符合学科的要求，其中构成麻醉学科重要架构的危急医学、疼痛治疗两大领域几年来有停滞不前甚至倒退的趋势；②从人才结构、专业技术、研究方向以及学术水平等方面综合评估，除专科医院外，至今未能形成稳定的分支学科，“全面不精”依然是目前各级麻醉医师培养以及麻醉学科建设所亟待解决的问题；③麻醉信息管理系统基本空白，缺乏对于麻醉不良事件的及时反馈和对麻醉质量的客观评价，也因此造成了不同地域、不同单位间麻醉质量的良莠不齐；④除少数医院外，大部分基层医院的临床麻醉重点尚未转入到对人体生理机能的监测、调节与控制上，麻醉管理的目标仍停留在某些临床指标的阶段性满意而并非从患者整体恢复的角度来管理病人；⑤从事ICU及疼痛诊疗的医师缺乏资格培训与认证，对重危病人及慢性疼痛疾患的诊治徘徊不前，能否从根本上改变“治症”而非“治病”的痼疾依然是实现麻醉医师实现全部角色内涵的巨大挑战；⑥住院医师培训还不够规范，在基层和欠发达地区实施培训规范更为困难；⑦基础研究极为薄弱，现有麻醉科实验室的整体实验能力和研究水平与国际领先水平相距甚远，能在国家权威杂志上发表的论文较少，而被SCI收录或在国际重要期刊发表者更是寥若晨星，创新性的***研究成果基本空白。
面对巨大的差距，思考老一代麻醉工作者的期望，我们必须认识到，麻醉学仍然羽翼未丰，学科内涵尚待发展。只有保持清醒，戒骄戒躁，齐心协力，才能续写老一代的辉煌。

二、合则兴，分则衰
麻醉学为什么能得到目前二级学科的地位，其中重要的一点在于其专业知识涵盖内容的广阔，也就是其“全”。这一“全”，临床上具体的体现就是麻醉医师的综合素质，其前提就是一个综合素质全面的麻醉医师经过了麻醉各个亚学科的全面锤炼。我们不能想象，如果把现在初具雏形的麻醉科改成一个个相对***的三级科室如心胸外科麻醉科、整形外科麻醉科、神经外科麻醉科等后，在麻醉从业人员仍然相对不足的今天，如何才能培养一名理论知识与临床技能全面的麻醉医师？而一名“偏科”的麻醉医师又如何才能随时应对麻醉过程中的突发事件，进而保证一个亚学科的健康、稳定发展？如果说“分”的初衷是发展，那就应该思考我国的一句老话：合则兴，分则衰。
从国内现有医院的实际情况看，专科医院绝对不可能培养出一名比较全面的麻醉医师，该院麻醉医师的综合临床能力肯定远远地低于综合性大医院的同级医师。
需要思考的是，在亚学科已经发展到一定规模的某些综合性医院，究竟采取怎样的发展模式才能促进各亚学科的均衡发展。如果说这里提到的医院走其他三级学科发展的模式不成立，那么怎样才能避免国内其他医院走同样的弯路？这可能是目前新一代的麻醉学科带头人和医疗行政部门不能回避的问题。

三、舍小就大，不辞麻醉学发展道义
目前在我国从事心脏外科、神经外科以及妇产科等麻醉的麻醉专科医师已具有一定的规模，在专业方面***性较强，包括有稳定而具规模的患者群体、具备有专业特色的临床技能、出版有特色鲜明的专科论著并已开始有专科特色的学术交流，加上新一代专科麻醉带头人的崛起，客观上形成了一支相对***的团队。但正如上文所提出的，由于麻醉工作的特殊性，任何一名优秀的专科麻醉医师只有在经过全方位麻醉专科训练的基础上方能应对随时可能出现的惊险场面，一个没有其他专科麻醉基础的医师直接从事神经外科或者心脏外科麻醉，其后果是难以想象的。
不能否认，目前有一些年轻的麻醉学亚专科从业者从自身的利益出发，主张***成为具有自[根据相关法规进行屏蔽]的三级临床学科，如果是为了学科发展尚值得商榷，但如果是从个人利益出发，还是应舍小就大，不辞麻醉学发展道义，利用自己丰富的专科麻醉经验，帮助其他麻醉亚学科取得均衡发展。

四、制度保障，成就学科发展
如何保证我国的麻醉学事业沿着一条健康的道路持续发展，也许应该从行政制度上加以保证。中华医学会麻醉学会应采取积极的措施：①制定学科建制的规范性纲领，报送卫计委相应机构，通过卫生行政部门的约束，保证麻醉学二级学科的完整性；②制定关于麻醉亚学科发展的具体规划，成为引领学科发展的规范化指南，使麻醉从业人员具有明确的学科发展战略；③在相关学术会议上，并通过不同形式进行宣教，使学科带头人树立牢固的“**醉”意识；④利用国内权威的麻醉专业期刊介绍国外已经成熟的麻醉学科运行体制和亚学科发展模式，以开拓广**醉从业人员的视野，确立学科发展的信心。

s****e

对麻醉工作的几点思考

屠伟峰 Weifeng Tu

[根据相关法规进行屏蔽]广州总医院全军临床麻醉中心

随着现代医学、监护设备、诊疗技术的迅猛发展，麻醉医学也正迈着矫健的步伐前进。但由于外科技术水平和手术器械的不断提高，使得手术的难度、复杂性、风险性愈来愈大，以及人民生活和健康意识及对疾病防止水平的不断提高，使得手术的年龄愈来愈大、并存症愈来愈复杂，麻醉过程中所谓“麻醉意外”的发生率和围麻醉期的死亡率非但没有下降，且有不断攀升趋势。因此，如何将麻醉过程中所谓“麻醉意外”的发生率和围麻醉期的死亡率降低到最低程度，是每位麻醉义务工作者所面临的严峻考验和艰巨任务。下面谈谈本人在麻醉过程中经常思考的几个问题，供大家讨论。

一、 现代麻醉工作所面临的机遇和挑战
现在正可以说，麻醉器械、监护技术、麻醉技术和**品的发展和日新越异，给麻醉医务工作者的麻醉措施、管理带来了极大的方便，同时也大大提高了麻醉的质量和安全性，减轻了工作强度。但面临更多的是挑战。
1. 来自外科的挑战
（1）外科技术对于麻醉的要求提高了；
（2）外科医生对于麻醉的依赖性更高了，包括术前手术病人的把关和特殊病情的处理，术中管理和各种来自麻醉因素、更多的来自外科因素突发事件和高危事件的处理，术后并发症的预防及突发突发事件的处理；
（3）手术的难度、复杂性、风险性更高了；
（4）开展新手术的复杂程度、科技含量、风险因诉愈来愈大了。
2． 来自手术患者的挑战
（1）手术患者年龄的挑战，大的愈开愈大，小的愈开愈小；
（2）手术患者的并存症愈来愈复杂；
（3）手术患者及家属对麻醉的认识加；
（4）手术患者及家属对围手术期生活质量的要求愈来愈高。
3. 来自麻醉学科的挑战
（1） 麻醉工作的超负荷运转：主要原因是麻醉学科的硬件和软件发展明显滞后于外科，具体表现在：
① 传统的外科专业不断壮大、新的外科专业不断涌现；
② 外科队伍的不断壮大，富有的外科医生可分组轮著作战；
③ 现有的手术室和手术台已难以满足外科手术的需要；
④ 现有的麻醉科医师同样难以满足外科手术的需要。
（2） 麻醉科医师过于依赖现代化仪器设备：无可非议，现代化的麻醉机、监护仪各种各样的输注泵以及新的麻醉技术给麻醉义务工作者的麻醉实施、管理带来了极大的方便，同时也大大提高了麻醉的质量和安全性，减轻了工作强度。但也带来了许多弊端和误区，要增强其识别和处理的能力，确保麻醉安全性。
（3) 麻醉队伍的整体素质仍较低下：虽然经过老一辈麻醉医务工作者的艰苦创业和努力，培养和早就了许多麻醉界人才，包扩麻醉医学硕士、博士甚至博士后，但与其他学科相比，相形见绌。
（4） 麻醉工作环境污染的长期捆扰：1）空气污染：①手术室空气的相对不流通，即使层流，仍有75%的室内空气经过层流返回手术室，导致二次污染；②麻醉气体的排放污染，迄今为止，由于经济或其他因素，仍未有有效的方法解决手术室内麻醉气体的排放问题；③来自手术患者、手术创面、物品和消毒等的有害 、异味气体，如坏死组织、肠积气、甲醛蒸汽等。2）生物源污染：来自手术患者、血制品，如结核、肝炎、坏疽甚至艾滋病等。3）射线污染：手术室的射线经常被忽视的角落，在手术室使用X射线的机会愈来愈多，是危害手术室工作人员尤其麻醉科医生和手术室护士身体健康的重要因素之一，应引起同行和有关领导的重视。
（5） 麻醉医务工作者的科研意识薄弱，其客观原因：①长时期的超负荷工作，使得无暇顾及科研方面的工作；②高素质科研人才缺乏，即使有，也因长期超负荷工作，难以顾及科研工作；③麻醉学科的科研环境包括实验室、仪器设备和资金投入过少；④由于我们服务的对象是手术患者、服务区间仅是手术过程，故开展前沿性科研工作即使是临床科研都比较困难，更无法展开基础性科学研究。

二、 二个转变
1．由单一麻醉模式向麻醉综合监护和救治模式的转变
无论过去还是现在，根据不同的手术要求，麻醉的概念和内涵更多强调的是指“麻醉医师”只要保镇麻醉患者没有疼痛、安静配合以顺利完成手术操作，并维持各项生命体征的相对平稳。其实不然，麻醉医师所担负更大、更有风险的不是麻醉本身，而是处理来自病人因素包括病人原因身体情况、有无并存症极其严重程度等，麻醉因素如麻醉用药、麻醉技术操作、麻醉设备、麻醉管理、体液复苏，更多的来自外科因素，如出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、手术部位和手术创伤对肌体的生理乱、水电解质平衡失调等等的突发事件高危事件的综合监护、诊断和救治能力。因此，我们要摆脱过去为麻醉而麻醉的单一模式，向麻醉综合监护、诊断、救治模式转变成为真正的“外科的内科医生”。
2．由麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式的转变
在以往的麻醉诱导和麻醉维持过程中，对于此期间出现或并存的个中突发事件或高危事件的处理原则，有什么处理什么，被病情的变化牵着走，具有很大被动性和麻醉隐患。众所周知，麻醉科医生面临更多的是大量择期手术病人，即无论开展什么样的手术和术式，还是采用何种麻醉方法，大部分在术前进行充分准备和讨论的，换言之，对此类手术病人在麻醉和手术过程中任仪操作包括外科手术操作、麻醉技术操作和麻醉用药可能出现或遇到的问题是有所预见的，如创伤应激的大小、对机体内环境扰乱程度包括各种突发时间或高危事件。既然可预见的，换言之通过积极、充分、有效的准备和预防性措施和处理可以预防的，不仅可大大降低麻醉和手术过程中各项突发事件和高危事件的发生，甚至消灭之，而且对减少手术病人术后并发症、促进其早日康复都起着不可磨灭的作用。

三、 三个加速
1．加速麻醉队伍素质建设
根据对未来各级、各类医院人才需要的预测和我国的实际情况，加速麻醉队伍素质的建设应从以下几方面着手：①加大人才培养力度和广度仍以本科教育为基础，以研究生教育为重点，加速硕士或博士的培养，限制大专层次教育；②强化继续医学教育：包括积极实施住院医师规范化培训、继续医学教育、试点岗前（ICU及疼痛诊疗）资格培训和认证；③增加麻醉科辅助人员：如麻醉护士、工程师等；④以知识、素质、能力综合教育为中心，形成多层次、多形式、麻醉学人才培养体系，以满足21世纪学科发展的需要；⑤造就一流的学科或学术带头人；加强和优化青年学科或学术的带头人的培养，没有一流的科学带头人就不可能建设一流的学科；⑥加强麻醉学科研人才的培养和引进，不断增强实验、科研能力，缩小与先进科学和国际领先水平的差距；⑦加强麻醉与相关科学的合作和学术交流，取人之长，补己之短，不断增强麻醉学科的整体实力和学术地位。
2．加速麻醉科研的步伐
麻醉学是一门交叉性很强的学科，又是一门介于临床与基础、内科与外科的桥梁学科，因此，在提倡临床前瞻性研究的同时，积极开展与临床实践相结合的应用基础研究甚至纯理论性基础研究。综观整个医学的前沿性研究，不难发现我们不仅在麻醉学研究的几个主要领域，如围手术期对人体生理机能调控的研究、重要脏器如心、肺、脑功能障碍机制及其防止的研究、全身性炎症应答反应综合征（SIRS）和多脏器功能障碍（MODS）的病理生理机制及其防止的研究、**物作用原理及围术期药物相互作用的研究、疼痛信息传导及其调控机制的研究等与国际先进水平有较大的差距，而且有些优势项目如心肺脑复苏、SIRS、MODS等领域的研究不仅被其它学科迎头赶上，且有被淹没之势。假如我们在这方面仍不能获得较快的发展，不仅在国际学术舞台上无发言权、而且在国内学术进程上很难获得较快推进。
3．加速对外开放的进程
历史已经证明，只有对外开放，努力吸取别人的先进技术与经验，加强学科与学科、地区与地区、国与国之间的合作和交流才能活跃学术气氛、促进科学进步。面对新世纪，对外，我们一定要加速开放进程，请进来，走出去，加强国际间的学术交流和合作；对内，我们一定要精诚团结、加强合作，抓准前沿课题、组织联合攻关，只有这样，才能使麻醉学样在我国医学科学重点研究领域中占有一席之地。

四、加强麻醉安全意识，增强自我保护意识
1．谦虚：具体表现在①要善于向患者及其家属了解病情、病史、饮食、睡眠、活动等情况；②善于向手术患者的主管医师及其上级医师了解手术的方式、难易程度、创伤大小、时间长短；③善于向同行或上级医师请教，尤其遇到特殊的病情、手术、合并的内科疾病、高龄、过度肥胖等情况时。
2．谨慎：具体表现在：①认真履行术前访视包括了解病情、病史、并存症、饮食、睡眠、活动等情况，认真阅历病例包括术前各项检查和治疗，认真做好查体包括视、触、叩、听；②认真做好术前各项准备工作包括种器械、药物、液体、监护的设备和项目等，必要时还要作好理论上、学术的首席备；③对订醉技能性操作做到胆大心细、精益求精、一丝不苟；④不耻下问，遇到麻醉操作困难、特殊情况或自己拿不定主意时应及时向周边人或上级医师请教，切忌盲目从事。
3．亲自询问病史和查体，切忌先入为主、听别人怎么说不怎么做。
4．麻醉技能操作和麻醉文书记录规范化、系统化。
5．掌握原则，切忌迁就。
6．注意麻醉因素，更要注意科外因素；这里的科外因素包括外科困素和手术患者并存疾病的认识和处理。一个好的麻醉科医师不应仅仅熟悉和掌握麻醉领域内的各种知识，也应了解甚至掌握各种干扰手术患者病理生理和麻醉安全的科外因素。在各种所谓麻醉意外中，其实单纯由麻醉造成的意外并不多现，绝大部分是由于外科因素或并存疾病诱生崦起，终因麻醉科医师对外科因素的发现、认识、处理的不及时或不当或经验不足，甚至无济有事导致意外的发生甚至是死亡。这方面的例子很多，教训也是很沉重的。因此，加强和培养麻醉科医师对麻醉学科外基础医学知识的学习是加强麻醉安全意识，提高麻醉整体素质的重要组成部分。
7．加强与手术科室、院外同仁的合作和交流；加强医学基础知识学习，努力做好外科的“内科医生”。

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21世纪初期我国麻醉学人才培养模式与学科建设（05年会）

徐州医学院麻醉学系主任

江苏省麻醉医学研究所所长

曾因明

一、背景
（一）我国高等医学教育面临新的发展趋势
1、教育观念的改变：一次性学校教育发展成为分阶段的终生教育，包括学校基础教育、毕业后教育（住院医师培训）和继续医学教育三个阶段。
2、医生培养目标的改变：1993年爱丁堡会议提出“五星级医生”的目标，即（1）卫生保健提供者（Care Provider）：根据预防、医疗、康复的总体需求提供卫生服务；（2）决策者（Decision Maker）：综合考虑、诊疗选择；（3）健康教育者（Health Educator）；（4）社区领导者（Community Leader）：参与决策、协调关系；（5）服务管理者（Service Manager）：在卫生行政、社会机构之间进行协同工作。
3、教育模式和教育要求的改变：（1）从注重专业对口向拓宽专业面转变，以扩大适应性；（2）从注重共性教育向共性基础上注重个性教育转变；（3）由注重专业教育向知识（知识面宽、基础扎实）、素质（思维品质、道德修养）、能力（实际能力、创新能力）并重转变。
（二）麻醉学专业人才培养必须与学科内涵相适应
近代麻醉学150余年经历了三个发展平台，即医技科室、临床三级学科、临床二级学科。麻醉学在发展过程中汲取了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科中与其相关的理论与技术，从而形成了麻醉学自身的理论与技术体系，这是二级学科的根本。现今麻醉学已是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏及疼痛诊疗的科学。
（三）国际麻醉学专业人才培养的模式
美国从1950年开始通过PGE培养麻醉科医师，至今已规范化、制度化、法律化：即大学（“4+4”年）毕业后授予博士（职业）学位，在培训基地（具有培训资格的医院麻醉科）接受住院医师培训（一般为“1+3”年），合格后给予麻醉专科医师证书，始能合法行医。
（四）我国国情和学科现有基础
虽然近20余年麻醉学科取得快速的发展，但下列问题仍客观存在：
1、“规范化住院医师培训”至今仍不规范；
2、大学本科（5年制）毕业后1年即可申请合法行医（“执业医师制”）；
3、完全符合二级学科内涵的医院麻醉科廖若晨星，三级学科建设仍很薄弱；
4、学制混乱及学校《麻醉学》基础教育正在起步，而且步履艰难。
因此，国际模式在我国实施的条件尚不成熟，所以对《21世纪初我国麻醉学人才培养模式的研究与实践》的研究十分重要。

二、 21世纪初麻醉医学人才培养模式的研究与实践
（一）课题设计（教育部课题，编号：1292B13071）
1、目的：探索21世纪初期我国麻醉学人才培养的模式，为教育部、卫计委决策参考。
2、意义：从我国实际出发而高于实际以推进我国麻醉学科建设；达到国际先进模式而具有中国特色以能为国际麻醉学人才建设增添新经验。
3、路线：调查、研讨、实践、总结、再调研。多中心研究：广西医科大学、哈尔滨医科大学、湘雅医学院、上海第二军医大学等。
（二）结果与实践
1、21世纪初期麻醉学人才培养的总目标
在21世纪初期建立包括：学校基础教育、毕业后教育、继续教育在内的终生麻醉医学教育体系。
2、21世纪初期麻醉学人才培养的模式
《麻醉学专业》为主
《临床医学专业》 →
↓
《麻醉学专业》 →
《临床医学专业》为主
↓
《临床医学专业》 →
3、影响进程的关键问题
（1）从《麻醉学专业》与《临床医学专业》并存，以《麻醉学专业》为主发展到并存，最后发展到以《临床医学专业》为主。
（2）在此过程中必须强调《麻醉学》的学校基础教育，即***开课并开好课，使医学生对麻醉学有深刻的印象与兴趣。若过渡到宽口径《临床医学专业》而《麻醉学》不能开课则是历史的倒退。
（3）积极实施住院医师培训。
（4）这一切的核心是学科建设，没有一个强大的麻醉科就意味着没有一切。
4、研究生教育的改革与发展：毕业后教育的两大支柱之一
面临的形势：（1）学制及学位授予局面混乱：①八年制授予博士学位和七年制授予硕士学位；②工作后再读(硕、博), 学校连读；③硕、博连读，在职申请学位；④科学学位, 专业学位。（2）研究生质量标准及调控体系有待建立与健全。（3）创新人才培育机制仍然薄弱。
发展方向：（1）以本科教育为基础，研究生教育为重点，发展8年制（博士、专业学位）。（2）探索学制、学位改革方案（MD、PhD），科学学位、临床专业学位（职业）双轨制。（3）不断创新培养模式与机制，以质量为核心建立研究生质量标准、质量评估体系、质量保证机制；创新人才培养机制即竞争机制、激励机制、拔尖人才培养机制。
5、麻醉学专业的现状与发展
现状：数量过多（42）、规模过大、质量失控。
发展：（1）向宽口径过渡即临床医学专业，取决于《麻醉学》***开课制度化、规范化以及规范化住院医师培训普及实施。（2）麻醉学相关人才的培养包括《护理学专业•麻醉专科护士方向》（3+2年制）、《体外循环灌注学方向》、《生物医学工程方向》等。

三、学科建设是核心：学科建设要形成规模、改革模式、创新机制、讲求贡献，当前有两件大事：
（一）以二级学科内涵为目标
1、强化三级学科建设，包括（1）内涵与人才；（2）组织结构创新。
2、医疗为基础、科教强科：如建设临床麻醉亚科、实验室建设及科学管理等。
3、因势利导，交叉中发展、壮大：认识《麻醉学》多学科性，克服“排斥”与“无所作为”的观点；自强不息，只有“自强”才能“自尊”。
（二）以人才建设为根本
1、组建人才梯队，要求基础宽实：初、中级职称队伍（数量、素质与基础），形成学术骨干群体：副高职称以上队伍（学术或技术专长及多专业性），学科带头人：要求思维、素质、能力全面发展特别是创新能力及驾驭学科发展能力。
2、希望寄托予中、青年学术中坚。未来是他（她）们的。

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临床麻醉质量管理

四川大学华西医院

魏新川

医疗质量管理是科室管理的核心。质量：满足要求的程度。理想的质量管理体系：零缺点，以[质量不符合要求的成本]为衡量质量的方法。医疗质量或麻醉质量很难定义，没有统一评价标准。
新的医疗质量概念
一，病例=医疗质量单元
二，按医疗质量单元将医疗质量各基本特性包含在质量判定之内
三，区分医疗质量范围，排除非医疗质量范围的因素
四，医疗质量诸基本特性均以预定的技术标准为判定依据；
五，采用可行的数据化方法
面向21世纪的全方位质量管理：
1.医疗质量管理是重点
2.优质服务是重要方面
3.保证医疗安全、防范差错事故、减少医疗**是全方位质量管理不可缺少的重要方面。要求将医疗安全管理放在首要位置上来
4.医疗质量控制与医疗成本控制并行不悖是全方位质量管理的基本内涵
麻醉质量：在确保病人安全的前提下，达到无痛和调整肌体生理功能以充分满足手术的需要。 麻醉质量评价：死亡率，并发症的发病率，病人的舒适度，费用，探索性的工作如新药物/技术的使用等。
目前要达到完善的麻醉质量管理很困难，我们着眼于最基本最重要的部分：麻醉安全管理，以病人的生命安全为日常麻醉质量管理的核心，以降低麻醉相关死亡率为工作重点，初步完成了麻醉安全质量管理体系。其内容见于《麻醉科工作手册》之中。
按照管理科学的系统原理，体系=∑要素（人+财+物+事+信息），对这些要素的管理构成了管理体系。 麻醉安全质量管理体系=组织管理+过程管理+信息管理
组织管理：对人和物的管理。
医疗过程就是一种产品，掌握了技术的人是关键。整个体系中对人的管理是基础。
工作职责及岗位职责，主治医师负责制及亚专业分组，住院医师培训，设备物资管理。
主治医师负责制与亚专业分组
要点：1.主治医师对病人全权负责。 2.科内的各项重要工作医疗、教育、科研、仪器药品及财务等都有一名主治医师负责管理。3.所有的主治医师必须承担对住院医师的教学任务。4.对高年主治医师根据各自的兴趣和专长进行专业分组，体现专而精，合理利用人力资源，实现科室内的多极化与一体化的统一。
住院医师培训
高素质的人才是保证医疗质量的根本。
住院医师培训：5年严格而正规的标准化训练，包括临床训练（非麻醉科室轮转一年、学位课程半年、住院总医师半年、麻醉科亚专业训练三年），科研训练，课堂教学，教学能力培养。
设备、药品、耗材：
设备与物质的配备尽量做到标准化，不论在任何地点实施麻醉均要求有相同/相似的设备配置，麻醉车内物质与药品的放置种类、位置相同。每个手术间标准配置：至少一台麻醉机，一台监护仪，一个麻醉车。

专职技术员：每周例行检查麻醉机、监护仪、除颤器确保其正常使用；每天执行医嘱，为手术准备所需的仪器设备；每天下午4：30将必备设备放入第一手术间（创伤、急救手术间）。
总务护士：每日下午巡查每个手术间，根据基数和处方补足麻醉车。
过程管理：医疗过程的管理
这是质量管理中的重点与难点。
我们现在所进行的工作尚局限于一个可测量的质量目标即麻醉相关死亡率。
手术室内麻醉
1.麻醉前：访视，准备
常规访视病人，向病人的全权委托人交代清楚麻醉可能出现的意外和并发症，并在麻醉同意书上签字。
未术前访视是导致麻醉意外和并发症的一个重要原因。
麻醉前准备：1）核对病人2）连通电源3）监测并记录首次生命体征，调出心律或脉搏的声音4）报警界限5）复习病程记录，检查手术及麻醉同意书6）检查麻醉车 7）检查麻醉机8）设置麻醉机9）检查除颤监护仪10）全身麻醉前，应接好和打开吸引器，并准备相应物资与药品。
11）心血管外科病人和危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理12）硬膜外或神经阻滞麻醉的病人穿刺前准备。经主治医师检查并确认后方能开始麻醉。
良好的准备可以保证紧急抢救时忙而不乱，及时把握抢救时机，大大提高抢救的成功率。
2.麻醉中：麻醉管理原则
常用临床麻醉方法的麻醉管理原则，不具体指明应当怎样实施一例麻醉，侧重点在于应当怎样管理才可最大限度地避免操作者的失误导致的意外与事故，共11款86条，举例：
<对所有的麻醉均适用的原则>
1.原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。 2.**物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物的名称和浓度（如mg/ml）。使用药物必须进行“三查三对”（抽药前、抽药后、用药前），严防错误。
3.静脉通路建立之前可以进行麻醉操作，但不能使用任何**物。**物都必须在静脉通路建立后才能使用（小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服）给药除外。
4.整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师的情况。
5.严禁麻醉科医师替代手术室护士和外科医师去做由他人全权负责的有关病人重大安全的事情，如：清点纱布等。
6.需要输血时由麻醉科医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号（以病历中原始页黑体打印号为准）、血型（以病历中化验单为准）、血量。输血前应和巡回护士仔细检查病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果。
7.围麻醉期严密监测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能简单消除报警声。
8.严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。
<静脉麻醉>
1.病人术前不能有上呼吸道感染和上呼吸道梗阻疾病。
2.特别需要不受干扰、准确的脉搏氧饱和度和呼吸动度监测。
3.充分暴露头面部，鼻饲或面罩吸氧。
4.静脉给药速度宜慢，给药中严密监测。
5.术毕病人神志清醒后(各种反射恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10分钟脉搏氧饱和度>95%)才能送回病房。
3.麻醉后：手术后转运与交班
手术结束往往是一个忙乱的时刻，是意外与事故的高发期。针对这个环节（过程）我们制定了详细的手术后转运与交班制度，规定：术毕转运必须是麻醉科的主治医师和/或住院医师，与外科医师同时参加。
1.手术结束后，再一次记录血压、心律、中心静脉压，以确保循环平稳。
2.检查简易呼吸器是否完好。
3.保护好气管插管及动、静脉通路，防止脱出。
4.持续动脉压监测，将动脉测压“0”点固定在平病人左房水平的肩部。在连有连续动脉压示波下搬动病人，必要时连同心电图监测一起搬床，搬床后循环平稳再撤除连续动脉压示波和开始压力表测压。无连续动脉测压者搬床后，必须再测至少一次无创血压。
5.用血管活性药的患者，应选用充电良好的微量泵。最好能停用扩血管药。
6.搬床后观察动脉压，如血压降低，不能运送病人，应加快输血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。
7.断开麻醉机，接简易呼吸器时必须立即检查胸部是否正常起伏。
8.运转患者途中由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车后方（病人头部处）保证充分通气，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。
9.运送患者途中经常观察动脉血压）病人颜色、脉搏。
10.为减少运送时间，应提前传唤电梯等候。
11.必要时应由巡回护士从恢复室推）苏床到手术室接病人，以减少搬动病人。
12.与病房、恢复室、ICU交班略。
手术室外麻醉
手术室外的麻醉是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，具有高度风险性，且由于相关科室医护人员与病人、家属缺乏正确的认识，一旦出现意外情况更易诱发医疗**。我科会同医教处和相关科室一起制定了手术室外麻醉的常规要求：
主要内容包括：
1）麻醉科手术室外麻醉由专人负责，以提高医疗质量；
2）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。
3）凡手术室外麻醉都应该按照麻醉科工作手册规定的麻醉常规进行，包括术前访视、麻醉同意书的签署、麻醉前的准备和麻醉的实施；
4）凡需门诊手术和手术室外麻醉检查/治疗的患者，一律先到麻醉门诊完善其麻醉前准备工作
5）麻醉结束后，可将病人送至PACU继续恢复。

急诊手术麻醉
值班组由主治医师、住院总医师、4名住院医师组成，24小时值班制。我们特别强调了一个创伤急救手术间的准备，有效地提高了大失血与危重病人的抢救成功率。
信息管理
监督与反馈：每周例行的病案讨论会、读书报告、科研讨论会和每月的麻醉记录单、探视单抽查，医疗组长会议讨论不良事件等起主要的作用。
不良事件讨论和麻醉记录单的抽查是我们从单一的麻醉风险管理向全面质量管理过渡的尝试。
展望与计划：
配合全院ISO9001（2000）质量体系认证，进行临床路径设计与试运行。
临床麻醉质量管理指标的选择与设计。
计算机与网络技术的使用：电子病历和网络化基础上实现个体化评价。

s****e

诊室麻醉－－值得引入的麻醉概念

李文献　邓小明

第二军医大学附属长海医院麻醉科
　
作为麻醉医师，提起现代麻醉给临床带来的变革，也许我们总会想起所保障的那些高难度外科手术，例如复杂的心脏手术、并发症高发的血管手术以及那些需要多学科联合作战的脏器移植手术等等。但不容忽视的是，除了麻醉医生在上述这些传统意义上的“本职”工作外，在综合性医院，麻醉医生正在改变着临床工作的生态。在我们所工作的长海医院，可以说在常规临床工作的各个场所，几乎无时无刻不能见到麻醉医生的身影: 心脏内科造影需要麻醉医生，呼吸内科放置气管或支气管支架需要麻醉医生，消化内科胃镜检查需要麻醉医生……。在麻醉医生的工作范畴已发生如此巨大改变的时刻，笔者认为应该用一个恰当的专业名词来概括目前广**醉医生在手术室外所进行的大量工作。引入并推广“诊室麻醉”(office-based anesthesia)的概念，也许不失为一理想的选择。

提起“诊室麻醉”，麻醉医生也许并不陌生。其历史可以追溯到1840年，那时的口腔科诊室已经开始应用笑气和**进行麻醉，诊室麻醉的历史其实就是现代吸入麻醉的历史。但由于相当长时期内**物在安全性能上不尽理想，麻醉医师更多时间是坚守在手术室这一越来越装备精良的工作场所，需要依赖价格昂贵的麻醉和监护设备，从而使麻醉这一高风险的工作接近目前相对理想的安全状态。进入90年代以来，新型静脉**物的出现已及便携式监护设施的完善使得麻醉医生依赖手术室工作的情况发生了巨大转变。在我国，一支丙泊酚、一台微量泵和一台便携式脉搏氧饱和度监测仪使得为数众多的患者告别了胃镜检查之苦，同样惠及的还有接受肠镜检查、人工流产以及各种短小手术操作的病人。走出手术室，到各个诊疗场所实施麻醉，已经成为临床麻醉领域重要的一项工作内容。在有些单位，甚至有了专门给胃镜检查病人实施麻醉的专职麻醉医生。

现有能够将上述工作包含在内的专业名词包括: 根据工作场所定义的门诊麻醉(outpatient anesthesia)、手术室以外病人的麻醉(anesthesia at remote locations)；根据工作特征定义的清醒镇静(conscious sedation)以及监测下的麻醉管理技术(monitored anesthesia care，MAC)。“清醒镇静” 由于事实上麻醉操作的难度使其难以被麻醉医生所接受，因此作为专业名词已基本废弃，这一名词的出现也许更多地在于临床医生对于麻醉时间的一种理想追求。取代“清醒镇静”一词的是“监测下的麻醉管理技术”，也就是另一个“MAC”，但不管英文表述如何，从汉语角度看，这一专业名词十分拗口，也很难给我们的其他专业同道以及病人进行简单的解释。从包含的内容看，这个新的MAC也过于宽泛，将为所有接受局部、区域麻醉或未用局部麻醉技术的病人所提供的监测和镇静及镇痛技术统称为MAC，很容易和过去的麻醉监护归为一类，而实际上这里的许多工作尤其是面临一些复杂病情的患者时，麻醉医生的风险丝毫不亚于手术室内任何一个复杂的常规麻醉。而如果以“门诊麻醉”或“手术室以外病人的麻醉”来进行专业归属，除了难以定义目前各科工作的特点之外，其特定的专业内涵也难以得到体现。 现实情况是，国内外的麻醉教科书往往同时出现“门诊麻醉”、“手术室以外病人的麻醉”以及“监测下的麻醉管理技术”这三个章节，无论从内容上推敲还是从实践上考虑，三部分的内容都有诸多重叠，其逻辑上的混乱也给现行麻醉教育带来了诸多难题。

中国有句古话: 名不正，言不顺。如何给我们在传统手术室外所进行的这些工作一个恰当的专业称谓，对于麻醉学科的长远发展有着重要意义。而宣传和丰富诊室麻醉的概念可能是达到上述目的一个较好选择。比如，将手术室外开展的麻醉按照诊室不同进行划分，称之为“消化内科诊室麻醉”、“呼吸内科诊室麻醉”、“肠镜诊室麻醉”以及“妇科诊室麻醉”等等，可以非常清楚地赋予这些专业名词以特定的专业内涵。事实上，上述各诊室的麻醉都各有特色，比如为接受胃镜检查的患者和接受常规支气管镜检查的患者实施麻醉在具体操作上有很大差别，国外各专科协会都有相应的指南(guidelines)来具体加以规范。引入特定诊室麻醉的概念后，我们就可以围绕各诊室工作特色编写教材、规范操作，并最终形成以“诊室麻醉”为亚学科的麻醉三级学科，从而极大地丰富我们麻醉二级学科的内涵。最终形成稳定的专科培训内容，造就称职的麻醉队伍。

实际上，没有恰当的专业称谓客观上已形成了对麻醉专业的冲击。在有些单位，随着各专科医生长期、大量旁观麻醉医生的工作，自我实施麻醉的欲望随之增强，而且已经开始了实质性操作，即开始自我组建麻醉队伍，负责麻醉实施和恢复期管理。站在服务和保障病人安危的角度，这一现象显然不妥。而这些诊室也有现实的苦衷，请麻醉医生来实施麻醉无论是费用还是操作程序，都缺乏行业公认的执行规范。来到诊室实施麻醉的医生也通常把这项工作当作是一种“业余活动”。如何能够守住本应该属于麻醉领域的这块儿阵地，并取得行业和同行认可，需要我们麻醉界仁人志士的高度责任感和具体的行动。

国外现有的资料已经能给诊室麻醉一个基本清晰的专业轮廓:

一、诊室的环境和布局
提供诊室麻醉首先要求一个基于病人安全和操作方便为基础的诊室环境和布局。基本的环境要求是: 病人**舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作造成皮肤压伤或牵拉伤；麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病人和监护仪；照明充足，电源插座位置方便，数目足够；如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后苏醒室，以及运送病人的相关器材。并不是每个诊室都能够提供完备可用的麻醉和急救设备以及相关药品，麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备和药品；对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者，出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作.

二、诊室的设备
⒈ 麻醉机
经常需要基础麻醉或使用吸入性**的诊室应当配备麻醉机。随着全凭静脉麻醉技术的进展，目前实施全身麻醉可不必使用气体或挥发性**，但完全控制气道仍然是必须的，所以至少需要***的呼吸机行人工通气。无论使用麻醉机或呼吸机，也无论使用新机器或旧机器，都应该符合国家相关使用标准，并有专业人员定期维护、及时检修。
⒉ 监护仪
目前市场上有各种型号的多功能监护仪可供选择，不同诊室也可根据诊室规模、病人情况、诊疗操作种类等来选购具有下述指标的监护仪: ①脉搏血氧饱和度(SpO2)；② 无创动脉血压(NBP)；③心电图(ECG)；④潮气末二氧化碳浓度(EtCO2)； ⑤体温。
⒊ 其它必要设备: ①氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶；②吸引器，最好使用中心负压式吸引器，至少应备有电动吸引机；③简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以应对各种病人的紧急情况；④抢救车；⑤电源插座；⑥ 光源；⑦通讯设备；⑧废气排放系统。

三、麻醉前评估
必须对所有要进行诊室麻醉的病人进行麻醉前评估，目的是确定相关的风险，处理术前已经存在的内科问题，并为术后可能出现的不良事件作出预案。虽然目前各诊室麻醉操作的安全性很高，但对于有较严重心肺疾患及合并有其他疾病的病人还是应该特别注意。对伴有严重心脏病如严重心律紊乱、心肌梗死活动期及重度心力衰竭，或伴有严重呼吸系统疾病如严重COPD、重症肺炎及呼吸衰竭，或食管、胃、十二指肠穿孔急性期等患者应列为诊室麻醉的禁忌证。

四、术中监护
麻醉医师必须善于全面而细致地观察病人，具有获取并综合分析各种信息、评估各系统功能的能力。虽然目前已经广泛应用各种自动化的监测设备，但并不能完全评判病人的实际状况，绝不可因此而取代麻醉医师对患者的临床评估。ECG、BP和SpO2应当从实施镇静或麻醉前一直监测到术后病人状态平稳为止。

五、麻醉方法
诊室麻醉常用的麻醉方法有: 局部麻醉、区域阻滞麻醉、局部麻醉复合镇静以及全身麻醉等。对于绝大多数病人，局部麻醉或局部麻醉复合镇静即可满足术中安全、无痛苦的要求；但对于病情复杂、合并严重基础疾病、手术对全身影响较大或时间较长的患者，应当根据情况选择喉罩或气管插管全身麻醉。由于不同专科诊室所进行的诊疗操作相差较大，因此需要相应调整麻醉方案。

六、术后监护与转出
诊室麻醉结束后，还需要对病人进行严密观察以防范可能发生的器械操作或麻醉用药等所产生的不良反应。对于实施全身麻醉、区域阻滞麻醉或现行所谓MAC的患者，应常规送入麻醉后监护室(Post-anesthesia care unit, PACU)，由专业人员继续管理。抬高床头使患者处于舒适、有利于呼吸的**，继续监测病人血压和脉搏直到生命体征平稳。经过诊室专科医师和麻醉医师的共同评估后，符合转出标准的病人可以转出专科诊室，回到普通病房或直接出院。转出的基本标准是: 生命体征平稳，意识清醒，无活动性出血。如果直接出院，则要在达到基本标准的前提下，还需病人无痛、无恶心呕吐、行走无头晕、有成人陪伴等。

目前我国门诊各专科麻醉处于高速发展的起步阶段，如何从战略上规划和规范需要麻醉界有志之士的共同努力。本文提出“以诊室麻醉统领手术以外的麻醉领域”也仅仅是笔者的一家之言，借此抛砖引玉，供同道参考。

s****e

麻醉艺术

白勇

北京大学第一医院麻醉科

一、 什么是“麻醉艺术”？
国外麻醉同行在日常工作和交流时经常提到“anesthetic art”，在此，“art”直译是技术、技巧或技艺。实际上，“anesthetic art”是强调麻醉医师对麻醉技术(anesthetic technique)的掌握应熟练到能进一步升华为“麻醉艺术”的境界。我们知道艺术家能给人以视觉、听觉、嗅觉，甚至味觉的享受。“麻醉艺术”应该是: 在病人面临手术恐惧和痛苦的围术期，最大限度的消除或减少病人的心理和机体创伤，使其安全顺利地恢复。

二. “麻醉艺术”如何体现？
1. 病人舒适安全
针对不同病人进行适当的术前(心理和身体)准备和合理的术前用药，使病人在较佳的身体状态下进入手术室。掌握过硬的麻醉操作基本功和技巧，并使所有有创操作均在良好的局麻、基础麻醉或全麻下进行。全麻后，吸痰和气管拔管操作(保证病人安全前提下)尽可能在病人完全清醒前进行。麻醉后良好的术后镇痛(PCA或PCEA)。
2. 麻醉者得心应手
经过严格的临床技能训练，只要麻醉科医生认真履行麻醉常规，并使正规的麻醉操作和严谨的思维方法形成自己的习惯和风格，就能在面对任何复杂和疑难的病例时保持稳健和自信。
3. 手术者无后顾之忧
麻醉科医生的基本职责是保证病人术中安全无痛、无不适，并极大限度地满足手术医生的需要，使术者能完全专注于手术操作。
4. 观者赏心悦目
观者包括手术室相关工作人员，参观者、进修、实习医生和上级医生等。使观者感觉整个麻醉过程流畅，病人的生命体征平稳，无时间和动作的浪费，一切麻醉物品和设备井然有序，紧张中透着轻松。

三、“麻醉艺术”的内容
1. 操作技巧
麻醉操作技术熟练，一次成功率高，麻醉效果好；麻醉操作期间病人的不适或痛苦被降至最低，生命体征稳定；手术医生满意。
(1)局部麻醉
采用“一针技术”，选择合适局麻药；局麻完毕，局部加压3～5分钟再进行有创操作或手术切皮。
(2)椎管内麻醉
无论在何种**(侧位、坐位或俯卧位)行硬膜外腔或蛛网膜下腔穿刺，应使病人**摆正，脊椎尽可前屈并放松；椎管内穿刺时，依椎管在体表投影方向进针找到椎弓间隙；硬膜外穿刺成功最重要指征是手感(穿透黄韧带)和注气试验(从有阻力到无阻力)。硬膜外“负压”不是硬膜外穿刺成功的可靠指征，而可能是“误穿硬膜”的主要原因。决定椎管内麻醉效果和范围的主要因素是局麻药的剂量和浓度。椎管内麻醉注药前，一定要开放通畅的静脉输液和给药途径，心肺功能欠佳或贫血病人预吸氧，麻醉机和抢救药品到位，以保证病人平稳安全地进入麻醉状态。
(3)全身麻醉
适当的术前用药，充分给氧“去氮”，经上肢静脉分次注入全麻诱导药，以减轻其心血管抑制作用，并使病人平静入睡进入全麻状态；在全麻诱导药的血药或效应室浓度达到高峰时行气管插管，以减轻插管反应。全麻时密切关注手术进展情况，依手术需要主动调节麻醉深度。浅全麻、深肌松不失为理想的全麻状态，使全麻更安全地满足了手术的需要。术后肌松药消退或拮抗后再减浅麻醉，通气量和保护性反射恢复，口咽部吸痰(无特殊原因无需气管内吸痰)，充分吸氧后拔除气管导管。推荐全麻后自然苏醒，这样会使病人更舒适，“催醒药”的应用往往适得其反，亦是全麻后躁动的原因之一。
(4)联合麻醉
联合麻醉是近年流行的麻醉方法，联合的方式很多，如: 硬膜外－腰麻(CSE)，硬膜外－全麻，腰麻－全麻，颈丛－全麻，全麻－局麻(神外或骨科手术)。
①CSE
CSE针的发明使本方法操作更简单容易。腰麻联合硬膜外的主要优点是利用腰麻起效快、阻滞完全、肌松好的特点，以连续硬膜外阻滞补充腰麻手术时间受限的缺点，并延续至术后PCEA镇痛。CSE方法的缺陷是操作技术较复杂和腰麻后易发生低血压。经北京大学第一医院大量临床实践说明，只要掌握正确的操作技术，CSE不仅能用于健康病人而且能安全的用于产妇和高龄患者。本人体会轻比重腰麻药(0.15%～0.25％布比卡因)导致低血压的发生率明显低于重比重液。另外，心血管功能补偿欠佳病人，可先施行低平面腰麻(应用1/2～2/3剂量腰麻药)，麻醉范围不足部分以硬膜外麻醉逐渐补足。当然，CSE前预输液，适量扩容，备好阿托品和**，保证氧合是确保CSE血液动力学稳定的基础。
②硬膜外复合全麻
硬膜外具有良好镇痛和肌松作用，全麻的无意识消除了病人的紧张和不适，肌松药使手术操作更容易，气管插管、机械通气使病人的心肺功能更可控; 两方法的复合使硬膜外局麻药需要量明显减少，同时浅全麻即可满足手术要求，使麻醉的安全性大大提高，因此是迄今在我院最推崇的麻醉方法；此法尤其适用于高龄、重症和大手术病人的麻醉。此麻醉需注意: 在硬膜外阻滞基础上全麻诱导可导致严重低血压或/和心动过缓发生，此种情况应注意错开硬膜外和全麻诱导药作用高峰。麻醉中根据手术需要以硬膜外或全身麻醉为主，如: 一般以硬膜外麻醉为主，手术失血或病人低血压时应停止硬膜外以全麻为主。
(5)麻醉监测和管理
任何麻醉期间都应密切监测病人的生命体征和内环境变化趋势，尽可能通过调节麻醉深浅、输液和应用药物使其在接近生理范围内波动。
( 6) 术前探视和术后随访
对术前麻醉方法的选择和术后麻醉经验的总结非常重要。
2. 思维技巧
麻醉科医生的思维方式介于内科和外科医生之间，如: 内科医生注重疾病的发病过程、症状和体征，擅长于疾病的诊断和鉴别诊断；外科医生注重疾病的定位和手术指征；而麻醉科医生作为“手术室的内科医生”，多注重手术指征和手术步骤，注重病人全身情况、重要脏器的功能状态，以及补偿能力。以下根据自己的思维习惯，提出“麻醉平衡(anesthetic balance)”的概念。
(1)心理平衡
术前探视了解病人和家属的要求并解释麻醉过程，以取得其信任和配合。满足不同手术医师的要求。麻醉科医师要提高自身修养，认真对待每一例麻醉，善于总结经验，增强理论联系实际和创新能力。即以平和的心理状态去麻醉病人和满足手术医生的需求。
(2)手术和麻醉的平衡
麻醉工作本身就是满足手术需要，要熟悉手术步骤，依手术和手术医生的需要选择麻醉方法和调节麻醉深浅。认真的术前准备是麻醉安全的保证，因此，“满足手术需要，不失麻醉原则”。
(3)重要脏器的代偿能力和麻醉影响的平衡
除外心、肺、脑、肾和肝脏的器质性病变，了解其功能状态和用药情况。术中避免**物和方法对重要脏器的影响，使其始终保持良好的功能状态。
(4)内环境的平衡
体液平衡，电解质和酸碱平衡，体热丢失和保温(产热)的平衡，能量{MOD}和消耗的平衡，氧供需平衡，凝血和抗凝，失血和输血，感染和抗感染，交感和副交感平衡，以及内分泌的平衡等。
(5)生命体征的稳定
内环境和自主神经系统的平衡是生命体征稳定的基础。血压和心律、尿量的关系，呼吸、体温、眼征和反射的情况。
( 6 ) 麻醉深度和不良**的平衡:
了解每一手术和手术医师的特点，密切关注手术步骤，根据手术**强度主动调节麻醉深度。
(7)麻醉用药的平衡(相互作用)
平衡麻醉(balanced anesthesia)，联合麻醉中不同麻醉用药和方法的平衡，应急(抢救)用药之间的平衡，以及与麻醉用药的平衡。注意影响用药因素: 年龄，体温，妊娠，心(循环时间)、肺(吸入麻醉剂)、肝肾(药物消除)功能状态等。
( 8 )自主神经系统(ANS)平衡
即交感和副交感神经系统的平衡。ANS由交感和副交感神经系统构成，具有紧张性活动，经中枢和反射性机制调控，增加或降低ANS紧张性输出，从而调节器官血流和功能对各种**(药理、生理和环境)的反应。麻醉期间应用的药物、疼痛**和伴随疾病(糖尿病、高龄、高血压、冠心病)均可影响ANS的反射性活动，出现手术应激或失血期间明显的血压波动。术前应充分估计病人ANS的功能状态，以保证术中其功能稳定。临床上，可通过降低交感紧张性，维持ANS的平衡。影响交感紧张性的方法包括: 胸部硬膜外阻滞、b受体阻滞剂、a2受体激动剂，由此，可降低交感紧张性，降低血浆儿茶酚胺浓度，降低MAP和HR，以减少围术期心动过速和高血压发生率。

四、结语
“麻醉艺术”和麻醉思维技巧中“麻醉平衡”的概念仅是个人不甚成熟的Opinion，值得商榷。