【问题】有关颈髓损伤

老*头

有一个颈髓损伤的病人，心律慢，低于55次每分，夜间入睡后出汗增加（大粒的汗珠）。我想可能是和交感神经有关，查了若干资料，都没有找到相关的依据，请专家们帮我解答，为什么会出现上述症状？

a****l

颈髓有交感神经的皮质下中枢，颈８－胸１为睫状脊髓中枢，它发出颈内动脉支，颈外动脉支，和心上支，当此处损坏时就有可能出现上述症状．小弟说的可能不对仅供参考

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　急性颈髓损伤是临床严重急症之一，并发症多，病死率高，医疗和护理工作量大。多年来临床对颈椎骨折脱位患者进行积极复位、渗透性利尿、止血、防感染和褥疮、气管切开吸痰等作为主要治疗措施，临床效果均欠满意。我们根据罗翔、郝树萍、谢中光的实验研究 ［1～3］  :莨菪类药物能解除损伤脊髓阶段的血管痉挛、改善微循环、清除FR等作用，于1999年10月将654-2作为主要药物用于颈髓损伤，达到不切气管、各系统功能稳定、病死率低、护理方便、收到良好的早期疗效。26例严重颈髓损伤早期应用654-2的结果报告如下。


　　1 资料与方法


    1.1 一般资料 1999年10月～2002年9月本科收治的急性颈髓损伤病人，入院时骶尾部无感觉存在，球海绵体反射消失者列入本组。男19例，女7例，共26例，年龄22～62岁，平均年龄36岁。颈椎损伤阶段:C 4 骨折6例，C 5 骨折8例，C 6 骨折6例，C 7 骨折2例，无骨折脱位4例。26例中四肢全瘫8例，上肢残留部分活动18例，入院后立即给予颅骨牵引或枕颌牵引，使用654-2、渗透性利尿剂、激素、止血药、维生素C等，预防感染;观察时间8周。


    1.2 654-2使用方法 早期3例病人在切开气管后痰液较多，夜间常常需要吸痰10余次，静滴654-2以后逐渐好转，当有一定的经验后，把654-2作为首选药物，以上其它措施不变。入院后立即给予654-220mg加液体中静滴，常规白天20～40mg分两次加液体中静滴，夜间20～40mg加入5%葡萄糖500ml从下午6点开始，6h左右滴入。临床用量指标:（1）心律60次/min或以上;超过100次/min，是因为用量过大或滴入速度过快。（2）呼吸平稳，听诊肺部无湿性啰音，无痰液;若有痰液或出现肺部湿啰音需要加大剂量。（3）肠鸣音正常，无腹胀;若肠鸣音减低或腹胀，可以适当减量。（4）夜间睡眠较好也表示用量适中。24h总量不超过80mg，一般情况下24h用量40～60mg，用量与年龄有关，年龄较大者用量酌情增加，需要每日观察，随时调整。一般情况下，2～4周内静滴，以后改为口服，根据损伤轻重决定用药时间，一般6～8周。


    1.3 主要观察项目和护理措施 每天测心律4次，取平均值。随时观察有无痰液、呼吸困难，必要时给予吸痰和吸氧。出现中枢性高热可给予酒精擦浴和通风。对皮肤护理，伤后2周内每2h对受压部位**一次或改变**，以后改为每4h一次。每周更换一次尿管，有尿路感染者给予膀胱冲洗。观察感觉、运动、皮肤发汗等神经恢复情况。


　　2 结果


　　本组2例C 4 骨折并四肢全瘫伤后分别于2天和5天因膈肌麻痹死亡，病死率7.69%。早期3例病人气管切开后给予654-2夜间静滴，痰液很快减少，吸痰3～6天，平均4天，2周内关闭气管切口，初步减少了护理量。余23例均未气管切开，不需进行吸痰，均能保证呼吸道通畅并且无肺部感染。病人前4周心律单人平均值62～79次/min，全体平均为65次/min。6例出现过中枢性高热，时间3～8天;8周内感觉无恢复区均无发汗反射，感觉恢复区有4例出现发汗反射，按以上护理方法未出现褥疮。泌尿系感染1例。4例痛温觉恢复到剑突，2例四肢全瘫痛温觉全部恢复，并且恢复了屈肘活动。1例伤后第3周因654-2未减量，出现腹胀、肠鸣音消失，停用24h后腹胀消失，肠鸣音正常，但肺部出现罗音，痰液阻塞气管需要吸痰，给予适量654-2后，各系统功能稳定，顺力度过8周。


    3 讨论


　　654-2对损伤颈髓的局部作用:脊髓受到一定程度的损伤后，脊髓内发生出血性坏死，并向纵横方向发展，演变为不可逆性伤害，自1973年Milvy ［4］  指出，FR在此病理中的损害作用，以后有大量的研究和进一步证明其重要性。郭世绂实验证明654-2具有解除脊髓损伤由于儿茶酚胺增高所引起的血管痉挛。郝树萍实验证明654-2用于脊髓损伤的动物，无论在细胞体系内或化学体系内均可清除O 2 ·- 和·OH，并且在光镜下证明用药组病理改变轻，减轻了对神经白质损害 ［5］  ，其实验动物60%可以奔跑，对照组无一例可以站起。谢中光用电镜观察使用东莨菪碱的脊髓损伤阶段2～7h未见有红细胞及血小板聚集而阻塞血管，对照组6h由于红细胞与血小板的聚集粘结而将微血管完全阻塞。本组病人有2例因脊髓损伤位置太高，分别于伤后2天和5天因膈肌麻痹而死亡;部分病人有一定的感觉和运动神经恢复，说明654-2有效的阻止了脊髓的继发性损害，与在损伤脊髓阶段清除了FR和改善微循环有关。


    颈髓损伤早期使用654-2对机体的整体调节作用:颈髓损伤后出现损伤平面以下的脊髓休克，来源于胸髓的交感神经中枢失去对循环、呼吸、消化系统等重要器官的控制而出现植物神经功能严重失调。正常气管同时受交感神经和副交感神经支配，前者扩张，后者收缩。颈髓损伤后迷走神经占优势，致气管支气管内腔收缩变窄，同时气管内的分泌物增多，而咳痰能力减弱，易发生呼吸道阻塞和肺部感染，甚至发生呼吸衰竭而死亡。使用654-2可以抑制副交 感神经，使气管扩张、死腔减少、肺活量增加，同时减少了呼吸道粘膜的分泌，减少或阻止了痰液的形成。654-2还有兴奋呼吸中枢的作用，因此可以保持良好的气体交换环境。支配心脏的交感神经节前纤维来源于第1胸髓阶段以下的脊髓，副交感神经起于延髓，颈髓损伤后，交感神经功能消失，迷走神经占主导，出现心动过缓，血管紧张度降低，外周阻力下降，回心血量减少;654-2抑制了副交感神经使心律增快、心肌收缩力增加、心脏排出量增多，改善微循环等，使循环系统达到或基本达到正常状态。由于654-2对迷走神经的抑制，使胃酸分泌和肠蠕动减少了由于脊髓休克而引起的失衡，控制了胃酸分泌，减轻了胃肠道应激反应。654-2对中枢神经有一定的镇静作用，能够抑制病人过度精神紧张，促进睡眠，改善病人的精神状态。


    654-2用药时间和剂量:伤后用药越早越好，首量可给予20mg加入液体内静滴，以后根据病人心律及呼吸道分泌情况和胃肠功能决定白天用量，一般在20～40mg之间。根据观察的各种指标决定剂量的加减，例如心律超过100次/min、肺部出现呼吸音粗糙、呼吸道干燥、肠鸣音降低或出现腹胀等情况应减量;反之应加大剂量。在生理状态下夜间副交感神经占主导，颈髓损伤后副交感神经的张力更高，为抑制迷走神经的张力，夜间静滴654-2更为重要。当剂量达到一定的临界状态，病人呼吸平稳无痰液，并且能安静入眠;当剂量不足时往往需要进行呼吸道护理，可以随时增加用量或加快静滴速度。


    参考文献


    1 罗翔，郭世绂.压迫性脊髓损伤早期低分子右旋糖酐及山莨菪碱治疗的实验研究.中华骨科杂志，1990，10:196.


    2 郝树萍，谢中光，张强，等.脊髓损伤早期自由基变化及山莨菪碱和维生素C抗自由基治疗的实验研究.中华骨科杂志，1991，6（11）:441.


    3 谢中光，陈佩兰，刘超英，等.脊髓损伤后微血管电镜观察.中华骨科杂志，1990，10:293.


    4 Milvy P，Demopoulose HB.Paramagnetic species and radical production spinal cord.Ann NY Acad Sci，1973，222:1002.


    5 陈晓东，胡汝麒，潘功平.脊髓损伤后羟自由基的改变.中华骨科杂志，1995，15（4）:217.     


　　作者单位:264400山东省文登市防疫站

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2 急救护理措施


　　2.1 现场急救护理


    2.1.1 伤情初步评估 急救人员到达现场后，立即按A（呼吸道是否通畅、呼吸频率、节律）、B（循环状态、血压、脉搏）、C（意识、瞳孔）、D（四肢活动度）程序对伤情作出初步判断。及时发现伤情重点，以抢救生命为主。对于有下列情况者应考虑有颈脊髓损伤:清醒患者主诉颈部疼痛，某一肢体或多肢体不能随意运动，或不能遵照指令移动肢体，肢体感觉减退或消失，并伴腹胀、大小便功能障碍;昏迷患者压迫胸骨时不能移动肢体。


    2.1.2 颈部制动、保持呼吸道通畅与给氧 立即予颈托等颈部制动、清除呼吸道的血凝块、分泌物，保持其通畅。松开患者的衣领，避免气管受压。低位颈段脊髓损伤可用面罩或鼻导管给氧。若出现呼吸表浅，频率减慢，胸闷加重或不能自主呼吸者，提示高位颈脊髓损伤，膈肌麻痹，应尽早气管切开，简易人工呼吸器呼吸。


    2.1.3 及时止血、建立2组静脉通路 颈部开放性损伤出血者，可用手指压迫止血，忌用纱布环绕颈部压迫止血，以免压迫气管引起窒息。迅速建立2组静脉通路，1组快速补充液体，另1组备急救药物和输血用。穿刺成功后输液装置妥善固定防止脱落。


　　2.1.4 正确搬运 安排专人托住伤员头部，保持中立位，并沿身体纵轴略加牵引，缓慢移动。置担架上后，颈托固定或颈部两侧置沙袋、衣物制动。对上肢活动正常者，可嘱患者自己双手抱住头部制动。严禁颈部扭转屈曲。


    2.2 转送途中的急救护理


    2.2.1 固定与监护 注意固定好患者颈部，防止行车过程中因震动造成骨折移动，加重脊髓损伤。对于烦躁不安的患者，可采用患者与担架捆绑在一起的“捆绑式”固定方法。加强途中监护:观察患者脸部表情变化，以了解伤情，发现问题，及时处理。保持呼吸道通畅，控制输液量和输液速度;有条件者给予心电监护，观察脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度的变化。


    2.2.2 重视心理护理 此类患者系突发意外致伤、致残，会出现各种不良心理反应:恐惧、焦虑、紧张不安、甚至出现轻生念头、放弃治疗等。此时，要关心、安慰患者，介绍成功病例，鼓励其以积极的态度面对人生，勇敢面对现实，积极配合治疗，保证安全送达医院。


　　3 讨论


    3.1 急救护理人员必须具备良好的组织能力、扎实的理论知识及急救技能 事发现场常混乱无序，作为急救护理人员，应该保持清醒的头脑，正确指导抢救工作，使之有条不紊进行，同时对病情做出初步评估，分清主次，以抢救生命为主。现场抢救过程中，医生只下口头医嘱，护士要严格按听清、问清、看清、复核用药原则执行医嘱。对于不合常规的剂量与种类，应再次询问医生，切忌出现用药差错。合并胸脑挫伤及心脏病患者应严格掌握输液量和输液速度，防止输液过多过快造成脑水肿、肺水肿、心力衰竭 ［1，2］  。急救护理中，正确的搬运方法最为重要，采取不正确的搬运，可加重脊髓损伤 ［3～5］  。本组有2例患者因抢救中搬运不当致死，可能与加重脊髓损伤有关。这就要求急救护理人员要加强理论学习，掌握颈脊髓损伤的抢救技能，积极参与急救工作，积累急救经验。


    3.2 重视心理支持，提高抢救护理效应 ［6，7］   颈脊髓损伤患者躯体和心理上存在着严重创伤，常有紧 张、焦虑心情，以致不配合治疗。这些都会影响救治工作的正常进行。因此，作为一名护士应重视心理支持，提高抢救护理效应。在患者面前做到语言温和、态度热情、操作娴熟，给患者一种安全感。同时与患者家属沟通，提供必要的救治信息，引导他们在患者面前保持良好的心境，安慰患者积极配合救治工
作，鼓励患者战胜疾病的信心。


    3.3 普及急救常识 大部分患者家属及现场群众缺少颈脊髓损伤急救医学常识，采取不正确的搬运，加重脊髓损伤。因此，应当通过各种方式宣传颈脊髓损伤的现场急救常识，使患者及其家属能采取正确的自救措施，为医务人员救治工作创造良好的条件。


　　参考文献
　　
　　1 全莉光.脊柱脊髓损伤的急救及护理.实用乡村医生杂志，1995，2∶24-25.


    2 Ball PA.Critical care of spinal cord injury.Spine，2001，26（24）∶27-30.


    3 颜丽婷，洪建芳，王天锡.颈、腰椎骨折的院前急救与护理.福建医药杂志，2002，24（2）∶118.


    4 王琼珍，黄爱玲.颈髓损伤早期死亡原因分析及护理对策.中医正骨，2000，12（3）∶52.


    5 Mautes A，Steudel W，Schwab ME.Actual aspects of treatment strategies in spinal cord injury.European Journal of Trauma，2002，28（3）∶143-156.


    6 李春波，吴文源，何康梅，等.焦虑症患者心理生理学反应研究.中国心理卫生杂志，2000，14（5）∶337-340.


    7 麻妙群.不同家庭及社会支持对截瘫病人康复的影响.护理研究，2001，15（2）∶109-110.