颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤形成的实验和临床研究

l****a

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见原因，首次破裂出血后，往往在数小时、数天内发生再次破裂出血，是导致病人死亡和残废的主要原因。据1966年Locksley报道“颅内动脉瘤与蛛网膜下腔出血协作组”的统计，初次出血后1周内再出血率为10％，第二周为12％，第三周为6.9％，第四周为8.2％。再出血的高峰在第一周末和第二周初[1]。为什么会发生再次破裂出血?从病理解剖与DSA造影角度看，颅内动脉瘤多为单腔，未破裂的动脉瘤呈囊状或浆果样，破裂的动脉瘤多为形态不规则，在瘤体顶部可突起一小埠，呈哑铃状，有的甚至成双腔，在动脉瘤顶破口外又形成一新的动脉瘤腔。这种病理形态与影像学改变是如何形成的，其与再出血有什么关系，为此，我们进行了实验与临床研究。
    实验研究
    一、伤性假性动脉瘤动物模型的研究[2，3]
    我们用创伤与显微外科相结合的方法，成功地建立了兔的股动脉与颈动脉假性动脉瘤动物模型，根据实验观察得出假性动脉瘤形成分为四期：动脉瘤破裂血肿形成期(出血后3周左右)、形成前期(出血后3-5d)、假性动脉瘤形成期(出血后5-11d)瘤体增大破裂出血期(出血后30d内)。
    二、动脉瘤破裂出血后形成假性动脉瘤动物模型的建立
    1．真性囊状动脉瘤合并假性动脉瘤的动物模型：解剖出家犬颈总动脉，取同侧颈外静脉一段，一端结扎，另一端开口与颈总动脉作端侧吻合，先制作成侧壁型动脉瘤，用双极电凝在左侧胸头肌中断内缘烧灼成一个开口向上内侧的洞穴，其直径略大于颈总动脉管径，约4-5mm，深度约7-8mm，将洞穴的内表面薄薄地涂一层EC胶。纵行切开与肌***穴对应处的动脉瘤顶，长度约4-5mm。以1：25IU肝素生理盐水冲出管腔内血凝块后，用8-0或9-0无损伤缝线间断水平褥式缝合将动脉瘤切口与肌***穴的开口吻合，开放动脉瘤夹，形成一个与真性动脉瘤相连的局限性血肿。术后2-3周真性动脉瘤顶端可形成以纤维结缔组织为囊壁的搏动性血肿，此即为假性动脉瘤。
    2．对真性囊状动脉瘤合并假性动脉瘤形成的评价：待动物模型颈部搏动性血肿形成后，采用彩超、MRI、MRA、DSA造影检查，证实搏动性血肿为假性动脉瘤后，再将动物处死，对搏动性血肿行病理检查。结果：彩超见血流从载瘤动脉射入动脉瘤腔内、呈旋涡状流动，有五彩血流呈现；MRI显示载瘤动脉呈流空信号、真性动脉瘤与载瘤动脉流空信号相连，呈囊状高信号；假性动脉瘤与真性动脉瘤相连，呈不规则高信号；MRA见载瘤动脉呈高信号与囊性真性动脉瘤及形态不规则的假性动脉相连；DSA造影见与载瘤动脉相连的真性动脉瘤显影呈囊状，在其外侧又出现一个与真性动脉瘤相通的形态不规则蜗流腔且有附壁血栓；病理检查，见真性动脉瘤壁为移植的静脉囊壁，而假性动脉瘤壁为纤维结缔组织，未见血管壁结构、瘤内有血栓形成。
    根据上述研究，我们认为颅内动脉瘤破裂出血后，可在其破口周围形成血肿(动脉瘤破裂血肿形成期)-随着时间推移，血肿逐渐液化(假性动脉瘤形成前期)-在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下，使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通，即形成-搏动性血肿，此即假性动脉瘤形成(假性动脉瘤形成期-在载瘤动脉与真性动脉瘤持续搏动压力冲击下，假性动脉瘤体积继续增大，破裂出血(假性动脉瘤增大破裂出血期)。假性动脉瘤一旦形成，就会发生破裂出血-停止-再破裂出血，直至危及病人生命。因此，我们提出颅内动脉瘤破裂出血后在其破口周围可以形成假性动脉瘤的观点。
    临床研究
    一、临床资料
    我们对30例自发性蛛网膜下腔出血病人(部分病人在1周内发生多次出血)早期行DSA血管造影时发现，这类病人动脉瘤的形态不规则，其中男10例，女20例，年龄50-72岁，12例呈哑铃状，15例鼓出小泡，3例呈双腔。
    二、治疗方法与结果
    对这类病人采用GDC血管内栓塞治疗时出现三种情况：(1)GDC只能进入靠近载瘤动脉的瘤腔，并将其栓塞，完全不进入远离载瘤动脉的瘤腔，栓塞后透视下见未充填GDC的瘤腔内有造影剂滞留，栓塞后造影见动脉瘤完全闭塞，随访造影见动脉瘤完全消失；(2)GDC完全填塞靠近载瘤动脉的瘤腔，部分填塞远离载瘤动脉的瘤腔，栓塞后造影见动脉瘤完全消失，随访造影见动脉瘤消失；(3)GDC将靠近与远离载瘤动脉的两个瘤腔完全填塞，栓塞后造影见动脉瘤完全阻塞，随访造影见动脉瘤消失。
    一、颅内动脉瘤破裂出血后在破口周围可以形成假性动脉瘤
    颅内动脉瘤一旦破裂出血，就会面临三大难题，早期再出血，脑血管痉挛与急性脑积水，其中再出血是使病人致残或致死的重要原因。早期为什么会发生再出血?传统观念认为：颅内动脉瘤破裂出血后，由于颅内压力突然升高，使瘤壁内外压力梯度降低，载瘤动脉突然减压引起急性血管痉挛和破口处形成血块使出血停止。实验证明，血管破裂处血小板凝块在1-2min内即可形成，在随后的24h内血液中的纤维素沉积于凝血块上。2周后由于正常纤溶系统使血凝块溶解，病人会发生再次出血[4]。综合上述实验和临床研究，可以得出颅内动脉瘤破裂出血后，在破口周围可以形成与真性动脉瘤相沟通的假性动脉瘤的结论。这种假性动脉瘤同样存在出血-停止-再出血的规律。这是颅内动脉瘤破裂出血后早期再出血的主要原因，这一新的观点，丰富了我们对颅内动脉瘤破裂出血后早期反复再出血认识的新理论。对指导临床治疗有较大实用价值。
    二、颅内动脉瘤破裂出血后形成假性动脉瘤的临床应用价值
    除少数较大颅内动脉瘤病人可出现颅神经受压，颅内压增高症状外，多数平时无任何症状，都以急性蛛网膜下腔出血(少数伴硬膜下或脑室内血肿)而就医。过去由于诊治技术落后病人往往住入神经内科，行非手术治疗，其中约15％的患者会发生再出血使病情加重或死亡，即使未再出血渡过急性期的病人，往往也很少去进一步查其病因，未行DSA脑血管造影而出院。这些病人中每年仍有3％发生再出血。由于颅内动脉瘤破裂出血后在其破口周围可以形成假性动脉瘤，而且是早期再出血的主要原因，为此，在临床上我们主张对破裂出血的颅内动脉瘤应改变传统的观念：病人出血后等待3-4周病情稳定后，再行血管造影与外科治疗，这样病人将冒再出血加重病情或死亡的危险；而且在未进行病因治疗前，任何采取引流蛛网膜下腔血的措施(脑室外引流或腰穿置管蛛网膜下腔引流)，都有可能导致再出血，不利于脑血管痉挛的治疗；增加脑积水发生率。对破裂出血的颅内动脉瘤应尽早诊断尽快治疗，病人入院后只要呼吸循环情况稳定，应尽早行DSA全脑血管造影明确诊断，对诊断明确的颅内动脉瘤应尽快行确定性病因治疗，即动脉瘤腔经血管内栓塞或手术夹闭动脉瘤颈[5]。对造影不能明确诊断，根据临床症状并结合CT所见蛛网膜下腔出血部位，高度怀疑为颅内动脉瘤时也应积极手术探查或进一步用微导管插至可疑的动脉瘤部位去进行探查、造影，有时也可进一步查出动脉瘤并进行血管内栓塞，在此方面我们都有救治成功的经验。