直肠前突手术治疗的研究进展

j*d

摘要

直肠前突是引起出口梗阻型排粪障碍综合征的重要原因之一，主要临床症状包括排粪困难、盆腔疼痛和（或）肛  门坠胀感，长期的排粪困难与盆腔疼痛严重影响患者的生活质量和心理健康。临床上对于经保守治疗无效的直肠前突患者，多采用手术治疗来达到改善症状、减少复发的目的，目前的手术入路主要包括经肛 门、经阴 道、经会阴、经腹直肠前突四种。近年来，随着手术技术的进步和手术器械的发展，直肠前突的手术治疗逐渐朝着微创化、精准化、个体化的方向发展。本文基于现有文献和笔者团队的临床实践，围绕直肠前突的手术方式及其临床疗效和手术治疗的研究进展进行综述。

直肠前突（rectocele，RC）是指直肠前壁通过薄弱的直肠阴 道隔向前突出，形成凸向阴 道后壁的隆起，属于盆底器官脱垂的一种，多见于中老年女性[1]。既往的研究显示，症状性RC的发病率约为每1000名妇女中有4例，老年人或经产妇占较大比例[2]。目前，RC的明确病因未知，但多认为与年龄、遗传、肥胖、经阴 道分娩、长期便秘、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等有关[3]。根据解剖位置的不同，可以将RC分为3种类型：高位RC，即突出的直肠位于肛提肌上，常伴有阴道后位疝；中位RC，病变位于直肠中段，多由产伤引起，常伴有直肠阴 道隔损伤；低位RC，突出的直肠累及会阴部，多由分娩时会阴撕裂引起[4]。根据直肠的突出深度，可将RC分为3度：轻度RC，突出深度<2 cm；中度RC，突出深度2~4 cm；重度RC，突出深度>4 cm[5]。轻度RC患者可无明显症状，中、重度RC患者可存在多种症状，包括盆腔疼痛或肛 门坠胀感、性功能障碍和排粪功能障碍（包括排粪不畅、需要用手辅助或挤压来排空直肠、排空不全或大便失禁）[1]。临床上主要根据患者的症状与体征，采用直肠指诊和（或）阴 道检查、排粪造影等对RC进行诊断[6]。

患者症状的严重程度决定了RC的治疗方法，对于无症状或症状较轻的患者可先采用保守治疗（如，生物反馈治疗），对于保守治疗无效的RC患者，可进行手术治疗以修补或加强直肠阴 道隔，恢复其正常的解剖位置，减轻患者的临床症状，改善患者的生活质量[5]。既往的文献中主要描述了四种手术入路，分别为经肛 门入路、经阴 道入路、经会阴入路以及经腹入路[7]。本文基于现有文献和笔者团队的临床实践，围绕直肠前突的手术方式及其临床疗效和手术治疗的研究进展进行综述。

1 经肛 门入路

经肛 门入路对RC进行修复不仅手术视野良好，而且可以同时处理直肠内的其他病变（如，直肠息肉、内痔等），因此成为许多结直肠外科医师首选的手术入路。Tsunoda等[8]收集了自2012年2月至2018年12月因症状性RC而行经肛 门入路RC修复术的32例患者资料，将所有术后随访结果与术前数据进行比较，中位随访时间为5（0.5，7）年，以此来评估经肛 门入路RC修补术后的长期临床效果和患者的生活质量。该研究结果显示，所有患者术后直肠突出的体积明显缩小，80%以上的患者的便秘症状在术后2~5年得到改善，术后5年约2/3的患者的大便失禁症状得到改善，患者的各项生活质量评分随时间推移均显著提高。经肛 门入路经过多年的发展，伴随着手术技术和手术器械的不断进步，现已形成多种不同的术式。

1.1 Sullivan术

1968年，Sullivan术被首次提出，其具体做法是将肛 门扩张后，于齿状线上方接近直肠前壁处切除多余的直肠黏膜，缝合裂开的肌层，以加强直肠阴 道隔的薄弱区域[9]。此后，人们在此术式的基础上又不断改进、发展出多种类似的术式，例如Block术、Sehapayak术、Khubchandani术等[4]。Shao等[10]的临床研究表明，Khubchandani术联合直肠后壁吻合术是一种有效、可行、安全的RC修复手术。近年来，随着新技术不断涌现，这几种传统的手术方式在临床上已经较少单独应用。

1.2 吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）

PPH在临床上最早应用于痔患者的治疗，该术式利用一把圆形吻合器，在环形切除直肠黏膜的同时使用钛钉进行吻合，既能使肛垫恢复正常的解剖位置，又可以将痔核的血供阻断，如此双重作用下达到治疗痔的目的。随着手术相关技术的发展，其应用范围得以扩大。林文华等[11]报道双吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（double-stapled procedure for prolapse and hemorrhoid，D-PPH）作为PPH改进术式的一种，在治疗直肠内套叠合并RC方面的疗效显著。何建智[12]对照分析了PPH在46例RC以及直肠黏膜脱垂患者中的应用效果，结果显示与使用传统手术治疗的对照组患者相比，PPH组的患者术中出血量更少【（15.83±5.97）mL vs. （28.51±4.03）mL，P<0.05】、住院时间更短【（5.33±1.64）d vs. （8.94±1.52）d，P<0.05】；术后3个月，PPH组的Longo排粪梗阻综合征（Longo-ODS）评分、RC深度及并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。相比Sullivan术等传统术式，PPH具有操作简单便捷、手术安全性高、术后复发率低等优点[13]。但是，PPH只能切除较小体积的病变组织，因此更适用于轻度RC患者，对于中重度RC患者治疗效果不佳。

1.3 经肛 门吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）

STARR于1998年由意大利学者Longo[14]提出，该术式改进自PPH，利用两把环形吻合器对直肠前后壁进行切除，既能切除脱垂的直肠前壁及多余的直肠后壁组织，又可以利用切除组织后的瘢痕修复使直肠壁的顺应性和强度得到提升，从而减少术后RC的复发。根据Giarratano等[15]对262例RC合并排粪困难患者的报道，患者接受STARR治疗后的Wexner便秘评分中位数从术前的19（14，24）分降至术后的9（5，15）分，仅有10例（4%）患者复发，其中有3例需要再次介入治疗；有60例（23%）患者出现术后并发症，其中有9例患者需要再次手术止血，1例患者出现吻合口漏，1例患者出现直肠阴 道瘘；在患者术后满意度方面，86%的患者评价为“十分满意”，13%的患者评价为“较为满意”，1%的患者满意度差，随访期内无死亡病例。与其他术式相比，STARR的优点在于手术安全性较高、手术效果良好、手术切口小，是目前治疗RC合并出口梗阻型排粪障碍综合征（obstructive defecation syndrome，ODS）的主要方法。此术式的缺点在于手术视野较小，若术者不仔细观察、谨慎操作，在手术过程中可能会损伤周围的盆腔器官，出现直肠阴 道瘘、直肠穿孔或直肠壁血肿等手术并发症。为了降低STARR潜在的手术风险，2008年，Renzi等[16]发明了一种治疗RC的新装置——Contour-transtar吻合器，该吻合器设计为弧形，可以更容易地定位和贴合直肠壁，并且拥有较大的手术视野，对中重度RC有良好的治疗效果。Contour-transtar吻合器的发明和应用体现出STARR治疗ODS和（或）全层直肠脱垂的进一步发展。在一项多中心研究中[17]，该术式被证明对伴有肠套叠和RC的ODS是有效的，与常规STARR相比，二者疗效相当，而且该术式可切除的组织样本体积更大。

1.4 选择性经肛 门吻合器直肠部分切除术（tissue selecting therapy stapled transanal rectal resection plus，TST STARR+）

TST STARR+是STARR的改良术式，它既有 PPH操作简便的优点，又比STARR拥有更大的手术视野，可以切除较大体积的病变组织，适用于中重度RC的治疗。据Naldini等[18]的报道，在接受TST STARR+治疗的45例患者中，术后克利夫兰便秘评分标准（Cleveland clinic score for constipation,CCCS）评分平均值较术前下降【（5.42±2.78）分 vs. （17.26±3.77）分，P<0.001】；在患者满意度方面，14例（31.1%）患者评价为“十分满意”，25例（55.5%）患者评价为“满意”，3例（6.7%）患者评价为“较为满意”，3例（6.7%）患者满意度差；所有患者术后均没有发生严重并发症，仅有3例（6.7%）患者出现排粪障碍症状复发。为了减少术后并发症的发生，需准确掌握此法的禁忌证和适应证，严格筛选患者。关于TST STARR+的远期疗效和可能出现的并发症还需要更大样本、多中心的临床研究加以明确。

1.5 经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bresler术）

Bresler术于1993年被提出[19]，该术式利用一经肛腔镜切割缝合器纵行切除突出的直肠前壁组织和多余的黏膜，并使用钛钉闭合，使直肠阴 道隔得到加强。Deng等[20]对Bresler术进行改良并与STARR在临床疗效方面进行对比研究，改良后，对直肠前壁仍按传统Bresler术的方法进行手术，而对于直肠后壁则分别在齿状线上方2 cm、3 cm、4 cm处，自左前向右顺时针置入3条半荷包缝线，缝合黏膜层和黏膜下肌层，之后在半荷包缝线上方放置吻合器，在缝线收紧时将吻合器闭合。该研究结果显示，术后12个月，改良组患者的Wexner便秘评分较STARR组有明显改善【（6.42±1.27）分 vs. （8.32±1.53）分，P<0.01】，且满意度较好（P＝0.05）；两组术后6个月和12个月RC深度比较差异无统计学意义（P>0.05）。虽然该文献显示此术式临床疗效良好，但国内此术式的临床应用仍较少，目前还无法确定Bresler术及其改良术式相比STARR等术式是否具有更加显著的优势。

1.6 自动痔套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）

RPH由传统的中医结扎疗法发展而来，最先应用于痔患者的治疗。该术通过自动痔套扎器将线圈套扎在痔核或痔上黏膜基底部，通过胶套的收缩阻断痔的血液供应，使其逐渐缺血、萎缩直至坏死脱落，套扎后的局部炎症反应使黏膜、黏膜下层及浅肌层粘连，肛垫因此被上提固定，既消除了痔脱垂症状，又可使肛垫上移，恢复局部解剖结构[21]。近年来，此术式也被用于RC的治疗。据余文芳等[22]报道，30例采用RPH治疗的患者中，治愈20例，显效6例，有效3例，无效1例，总体有效率高达96.7%；术后出现尿潴留2例，平均住院时间为7 d，随访6～12个月无复发。但是，由于将该术式应用于RC的报道较少，因此还需更多临床研究以观察其在RC治疗中的安全性与中、远期疗效。

2 经阴 道入路

经阴 道入路多被妇产科医师采用，主要术式包括闭式修补术和切开修补术，前者直接贯穿缝合阴 道壁及其深部组织，而后者则需切开阴道后壁，将直肠阴 道隔折叠、缝合至中线，或将直肠阴 道隔特定缺损部位与宫颈周围、阴 道穹窿缝合从而发挥加固作用[23]。近年来，也有文献报道采用补片对RC患者的直肠阴 道隔进行修补，包括人工补片和生物补片[1]。此外，有团队发明了一种经阴 道入路的直线缝合器，近期应用效果良好，但仍需要更多的临床研究来验证其有效性和安全性[24]。据Maeda等[25]报道，对57例平均年龄为68岁的女性采用阴 道前壁肛提肌成形术联合后壁修补术治疗RC后，32例患者的朝阴 道凸出的包块消失，21例患者排粪困难的症状消失，术前用手辅助排粪的17例患者术后均停止用手辅助排粪；在47（1，204）个月的中位随访时间内，术前大便失禁的患者比例由40.4%降到术后的17.5%（P＝0.013）；术后排粪造影显示，12例（66.7%）患者相关症状消失，6例（33.3%）患者相关症状改善；症状好转的患者中，直肠前突深度明显缩短（P＝0.000 6）。Shi等[26]的报道中，将39例患者分成两组，对比研究了经阴 道补片修复术（transvaginal mesh repair，TVMR）与STARR的临床效果，结果显示，TVMR组手术时间较长【（112±7.89）min vs. （82.5±8.90）min，P＝0.011】、住院时间较长【（10.61±1.07）d vs. （7.55±1.27）d，P＝0.012】，但总体上其远期疗效优于STARR。两组不同术式的总有效率均为100%，TVMR组和STARR组均获得了满意的疗效。在Balata等[27]的报道中，比较了经阴 道入路修补术与经会阴入路修补术的疗效，结果显示，经阴 道入路修补术在治疗便秘和提高性 生活质量方面有更好的改善效果，在性 交痛方面，两种手术术后均无明显变化。经阴 道入路与经肛 门入路各有其优势与缺点，需要临床医师根据不同术式的适应证与禁忌证筛选患者，适时采用补片修补术，以减少并发症和提高手术疗效。

3 经会阴入路

传统的经会阴入路治疗RC实际上是经阴 道入路的一种变形，即在阴 道口背侧作一横行切口，使直肠筋膜重新拉伸并缝合两侧的肛提肌筋膜，达到重建或加固会阴的目的。近年来，经会阴补片修补术也在临床上得到应用。De Robles等[28]评估了23例以大便失禁为主要症状的RC患者，在接受经会阴RC修补术治疗后，患者恢复良好且并发症较少。Omar等[29]对比研究了经会阴手术中水平折叠直肠阴 道隔（horizontal plication，HP）与垂直折叠直肠阴 道隔（vertical plication，VP）这两种不同的加固方式的临床疗效，前者将直肠阴 道隔从直肠前突顶点向会阴中心腱方向剪开，使缝合线平行于直肠纵轴，后者则是从直肠前突顶点向下侧处对侧缝合结扎直肠阴 道隔，使缝合线垂直于直肠壁纵轴。该研究结果显示HP术后直肠突出深度较VP术后减少【（1.7±0.5）cm vs. （2.6±0.5）cm，P<0.000 1】；HP治疗后性 交困难症状有明显改善（P＝0.001）。两组在手术时间、术后并发症及复发情况、术后Wexner便秘评分方面比较差异无统计学意义。目前，还需要更多的临床研究来对比观察经会阴入路治疗与经其他入路治疗在术后并发症的发生率和远期疗效方面的差异。不过，由于该入路避免了侵入肛 门和阴 道，因此围手术期感染风险相比经肛 门入路和经阴 道入路可能会降低。

4 经腹入路

RC的修复可以通过经腹入路进行，此入路适用于高位RC和（或）存在盆底相关疾病的情况，这种入路可以对直肠阴 道隔进行更完整的修复，与经会阴入路或经肛 门入路相比，还避免了一些可能出现的并发症，如肛 门括约肌受损、盆底神经损伤等[4]。2004年，D’Hoore等[30]首次对应用腹腔镜下直肠悬吊术（laparoscopic ventral rectopexy，LVR）治疗RC进行报道，该术式在微创的基础上，用缝合在骶骨上方的网片固定直肠，达到治疗目的。至今已有多篇文献对LVR进行报道[31-32]并提示其具有良好的临床疗效，目前LVR已经成为经腹入路的主要术式。随着机器人手术技术的兴起，机器人辅助治疗RC也在临床上逐渐开始应用，机器人手术具有灵活、精准、三维放大、震颤滤过、清晰显示盆底重要结构、切口小、恢复快、出血少、并发症少等优势。在Naldini等[33]的报道中，阐述了机器人手术治疗复杂性RC的经验，并与腹腔镜手术在安全性和短期术后效果方面进行比较，结果显示，机器人手术治疗复杂性RC与腹腔镜手术安全性相近，短期效果良好。尽管机器人手术增加了患者的就医成本和手术时间，但它使术中操作更加精确，减少了术中的出血量，还可以根据患者病变部位的特点量身定制手术方式，适用于复杂性RC的治疗。

5 小结与展望

不同手术入路的RC手术治疗发展至今已形成多种术式，但是目前对于治疗RC的最佳术式尚未达成共识。临床上，我们还需根据患者的病情特点来选择合适的术式，必要时联合其他治疗手段，以提高手术效果、降低术后复发率。腹腔镜的广泛应用和机器人手术的兴起给RC的手术治疗提供了新手段和新思路，并且展现出了广阔的应用前景。当下，随着我国人口老龄化的加速和人民生活水平的提高，疾病谱在悄然发生着变化。RC作为一种临床治疗较为棘手且复发率较高的疾病，需引起我们的重视并积极探索新的、更加有效的治疗方法。作为临床医师，我们要以患者为中心，从RC的预防、诊断、治疗、康复等多方面入手，对其进行有目的的治疗。未来，我们也要重视多学科联合诊疗，必要时联合结直肠肛 门外科、妇产科、泌尿外科、影像科等科室协作，实施共同诊治。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。

滑动查看参考文献

[1] MUSTAIN W C. Functional disorders: rectocele[J]. Clinics in colon and rectal surgery, 2017, 30(1): 63-75.

[2] ZIMMERMANN E F, HAYES R S, DANIELS I R, et al. Transperineal rectocele repair: a systematic review[J]. ANZ journal of surgery, 2017, 87(10): 773-779.

[3] LADD M, TUMA F. Rectocele[A]. Treasure island (FL): Statpearls publishing, 2023.

[4] AUBERT M, MEGE D, LE HUU NHO R, et al. Surgical management of the rectocele-an update[J]. Journal of visceral surgery, 2021, 158(2): 145-157.

[5] ZBAR A P, LIENEMANN A, FRITSCH H, et al. Rectocele: pathogenesis and surgical management[J]. International journal of colorectal disease, 2003, 18(5): 369-384.

[6] TAN C, GENG J, TANG J, et al. The relationship between obstructed defecation and true rectocele in patients with pelvic organ prolapse[J]. Scientific reports, 2020, 10(1): 5599.

[7] BARBALAT Y, TUNUGUNTLA H S G R. Surgery for pelvic organ prolapse: a historical perspective[J]. Current urology reports, 2012, 13(3): 256–261.

[8] TSUNODA A, KUSANAGI H. Annual long-term functional outcomes after transanal repair for symptomatic rectocele[J]. Annals of coloproctology, 2022. doi: 10.3393/ac.2022.00283.0040.

[9] SULLIVAN E S, LEA V ERTON G H, HARDWICK C E. Transrectal perineal repair: an adjunct to improved function after anorectal surgery[J]. Diseases of the colon and rectum, 1968, 11(2): 106-114.

[10] SHAO Y, FU Y X, WANG Q F, et al. Khubchandani’s procedure combined with stapled posterior rectal wall resection for rectocele[J]. World journal of gastroenterology, 2019, 25(11): 1421-1431.

[11] 林文华, 任东林. 双吻合器痔上黏膜环形切除钉合术治疗直肠内套叠合并直肠前突的临床效果分析[J]. 结直肠肛门外科, 2019, 25(6): 696-700.

[12] 何建智. 吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠前突以及直肠黏膜脱垂的效果观察[J]. 中国肛肠病杂志, 2022, 42(1): 45-46.

[13] 韩鹏, 王丹丹. 吻合器痔上黏膜环切术治疗出口梗阻性便秘的临床效果观察[J]. 中国医刊, 2020, 55(5): 507-511.

[14] LONGO A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device; a new procedure[C]//Proceeding of the 6th world Congress of Endoscopic Surgery, 1998. Mundozzi Editore, 1998.

[15] GIARRATANO G, TOSCANA C, TOSCANA E, et al. Stapled transanal rectal resection for the treatment of rectocele associated with obstructed defecation syndrome: a large series of 262 consecutive patients[J]. Techniques in coloproctology, 2019, 23(3): 231-237.

[16] RENZI A, TALENTO P, GIARDIELLO C, et al. Stapled trans-anal rectal resection (STARR) by a new dedicated device for the surgical treatment of obstructed defaecation syndrome caused by rectal intussusception and rectocele: early results of a multicenter prospective study[J]. International journal of colorectal disease, 2008, 23(10): 999-1005.

[17] ISBERT C. TranstarTM-operation for rectocele and obstructed defecation syndrome[J]. Der chirurg; zeitschrift fur alle gebiete der operativen medizen, 2016, 87(11): 924-932.

[18] NALDINI G, FABIANI B, MENCONI C, et al. Treatment of obstructed defecation syndrome due to rectocele and rectal intussusception with a high volume stapler (TST STARR-plus)[J]. Techniques in coloproctology, 2018, 22(1): 53-58.

[19] BRESLER L, RAUCH P, DENIS B, et al. [Treatment of sub-levator rectocele by transrectal approach. Value of the automatic stapler with linear clamping][J]. Journal de chirurgie, 1993, 130(6/7): 304-308.

[20] DENG Q, YU K L, LIU Z Y, et al. Outcomes of a modified Bresler procedure for the treatment of rectocele with rectal intussusception[J]. Gastroenterology report, 2020, 8(6): 457-464.

[21] 张林祥, 吴晓玲, 亓敏, 等. STARR术治疗直肠黏膜内脱垂合并直肠前突50例[J]. 中国肛肠病杂志, 2023, 43(3): 39-41.

[22] 余文芳, 白凤全, 杨超. RPH在直肠前突治疗中的运用[J]. 结直肠肛门外科, 2010, 16(6): 373-374.

[23] LEANZA V, INTAGLIATA E, LEANZA G, et al. Surgical repair of rectocele. Comparison of transvaginal and transanal approach and personal technique[J]. Il giornale di chirurgia, 2013, 34(11/12): 332-336.

[24] SHAFIK A A, EL SIBAI O, SHAFIK I A. Rectocele repair with stapled transvaginal rectal resection[J]. Techniques in coloproctology, 2016, 20(4): 207-214.

[25] MAEDA K, HONDA K, KOIDE Y, et al. Outcomes of transvaginal anterior levatorplasty with posterior colporrhaphy for symptomatic rectocele[J]. Journal of the anus, rectum and colon, 2021, 5(2): 137-143.

[26] SHI Y, YU Y J, ZHANG X P, et al. Transvaginal mesh and transanal resection to treat outlet obstruction constipation caused by rectocele[J]. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research, 2017, 23: 598-605.

[27] BALATA M, ELGENDY H, EMILE S H, et al. Functional outcome and sexual-related quality of life after transperineal versus transvaginal repair of anterior rectocele: a randomized clinical trial[J]. Diseases of the colon and rectum, 2020, 63(4): 527-537.

[28] DE ROBLES M S, YOUNG C J. Transperineal rectocele repair is ideal for patients presenting with fecal incontinence[J]. Annals of coloproctology, 2022, 38(5): 376-379.

[29] OMAR W, ELFALLAL A H, EMILE S H, et al. Horizontal versus vertical plication of the rectovaginal septum in transperineal repair of anterior rectocele: a pilot randomized clinical trial[J]. Colorectal disease: the official journal of the association of coloproctology of great Britain and Ireland, 2021, 23(4): 923-931.

[30] D’HOORE A, CADONI R, PENNINCKX F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse[J]. The British journal of surgery, 2004, 91(11): 1500-1505.

[31] TSUNODA A, TAKAHASHI T, MATSUDA S, et al. Laparoscopic or transanal repair of rectocele? Comparison of a reduction in rectocele size[J]. International journal of colorectal disease, 2023, 38(1): 85.

[32] FORMIJNE JONKERS H A, POIERRIé N, DRAAISMA W A, et al. Laparoscopic ventral rectopexy for rectal prolapse and symptomatic rectocele: an analysis of 245 consecutive patients[J]. Colorectal disease: the official journal of the association of coloproctology of great Britain and Ireland, 2013, 15(6): 695-699.

[33] NALDINI G, FABIANI B, STURIALE A, et al. Advantages of robotic surgery in the treatment of complex pelvic organs prolapse[J]. Updates in surgery, 2021, 73(3): 1115-1124.


作者：翟文杰、李明森、 李玉玮、许晨
来源： 结直肠肛门外科杂志  公众号

（ 转载文章系出于传递学术分享之目的，且明确注明来源和作者，如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请通过 邮箱（zlzs@120.net）通知我们，我们将第一时间处理，感谢。）