乳腺肿物一例

y****4

临床病史

患者：女性，24岁
主诉：发现左侧乳腺肿物1年余
现病史：患者于1年前体检发现左侧乳腺肿物，逐渐增大，无疼痛等症状。患者发病以来无乳头溢液，无局部皮肤红肿、溃烂等皮肤改变，无畏寒发热、胸闷腹痛等全身症状，体重无明显减轻，精神食欲可，夜间休息可，未行特殊诊治。
既往史：乙肝病史24年。否认结核等传染病史。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。
实验室检查：CA153、CA125、CEA均正常范围。血常规及生化检查结果均正常。
家族史：奶奶及父亲患有“脂肪瘤”病史，无乳腺癌、无卵巢癌、无其他肿瘤家族史。
查体：双侧乳腺欠对称，未见乳头溢液、未见乳头凹陷及皱裂；左侧乳腺外象限触及巨大肿物，大小约8cm，质韧，边界欠清，活动尚可，无橘皮样改变，左侧乳腺无发热、红肿表现。右侧乳腺未触及明确肿物。双侧腋窝未触及明确肿大淋巴结。

影像学检查

乳腺超声图像:

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乳腺MR检查:

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问题解析

问题1：以下对于左侧乳腺肿物影像学特征的描述正确的是（多选）

A．超声上主体呈低回声，边界尚清，内见不规则无回声区及高回声区

B．T2WI Ideal water图像呈不均匀高信号，边缘见等信号壁结节，整体呈不规则分叶状

C．Vibrant蒙片呈不均匀高信号，边缘壁结节呈低信号

D．增强扫描病变主体未见明显强化，病变内壁结节早期快速明显强化，延迟期缓慢持续强化

E．病变壁结节TIC呈“速升缓升型”

答案：**DE

解析：由以上给出的图像我们能够看出病变的影像学特点如下：（1）乳腺超声：左侧乳腺病变呈低回声实性肿物，边界尚清，内见不规则无回声区及高回声区。（2）乳腺MR：左侧乳腺巨大肿物，形态不规则，边缘呈分叶状，T2WI Ideal water相呈不均匀高信号，内见条带状更高信号，边缘见等信号壁结节；DWI病变呈不均匀稍高信号，ADC值约为1.61~2.31×10-3mm2/s（b=1000s/mm-2）；Vibrant蒙片呈不均匀高信号，边缘壁结节呈低信号；增强扫描病变主体未见明显强化，壁结节早期快速明显强化，延迟期持续强化；TIC曲线壁结节呈“速升缓升型”。

问题2：综合以上影像学表现特点，左侧乳腺肿物考虑是（单选）

A．导管内乳头状瘤

B．囊内乳头状癌

C．炎性肉芽肿性病变

D．叶状肿瘤

E．乳腺癌伴坏死

答案：D

解析：总结一下该病例的特点，年轻女性（24岁），直系亲属有“脂肪瘤”病史，但无乳腺癌等恶性肿瘤家族史，左侧乳腺逐渐增大肿物，虽然肿瘤整体生长情况无从具体考量，但就从体检发现到现在的将近9cm的大小，仅仅1年多时间，生长速度还是比较快的，超声上肿瘤整体呈实性表现，虽然探头视野有限，但探头所及边界还是比较清楚的，内部的液化坏死比较少，有少量低回声分隔结构形成虎斑样改变，超声没有看到明确的钙化，CDFI有一定血流信号；MR上有一定特点，首先，T2WI脂肪抑制序列病变信号较高，内部可见到低信号的壁结节以及条纹状高信号，整体的ADC值降低不明显，蒙片上大部分区域呈稍高信号，增强扫描大部分区域都没有见到明显的强化，如果在没有看到超声表现的前提下，单纯看MR图像，很容易认为该病灶是一个含有壁结节的囊性肿物，囊性部分合并出血，所以蒙片呈高信号，如果按照这样的思路，容易想到的是乳腺导管内的病变，如导管内乳头状瘤伴导管扩张、囊内乳头状癌伴壁结节；但是仔细分析病变的信号特征，发现T2WI脂肪抑制序列上虽然病变信号较高，但是并没有到达液性信号的程度，而且如果是囊性病变，合并出血时病变内部T2WI多会有液液分层或者T2WI因不同时期出血而呈高低混杂信号，该病变信号特点不支持，因此要想到病变可能并非囊性肿物，而是实性肿物出现出血、变性等改变，从以上分析，B选项基本排除。年轻女性，边界清晰质韧肿物，DWI信号增高不明显，乳腺癌伴坏死也不符合，排除E选项。患者整体病程不算短，没有发热、局部皮温升高，血常规没有异常，T2WI高信号的区域DWI也并不高，病灶边界也比较清楚，急慢性炎性肉芽肿性病变也不符合。导管内乳头状瘤，多见于中老年女性，无论是中央型还是周围型，多会有乳头溢液等导管病变相关症状，而且一般不会长的特别大，多合并导管扩张，增强扫描一般强化也比较明显，与该病例不符。从好发年龄、边缘形态、超声回声、T2WI脂肪抑制信号特点来看，都是很符合叶状肿瘤的临床影像学特征的，加上叶状肿瘤生长较大时也容易出现出血等表现，所以综合分析，乳腺叶状肿瘤的诊断是可能性最大的，只不过肿物绝大部分区域都没有强化这一点表现，比较少见，同时，壁结节边缘比较毛糙，增强扫描早期强化也很明显，要警惕是交界性或者恶性叶状瘤的可能。

手术与病理结果

手术所见：双侧乳腺欠对称，左侧乳腺较对侧增大，双侧乳腺未见明确乳头溢液、未见乳头凹陷及皱裂。左侧乳腺外象限触及巨大肿物，大小约8cm，质韧，边界欠清，活动尚可，无橘皮样改变，左侧乳腺无发热、红肿表现。作左乳弧形切口，切开皮肤、皮下，直达腺体，根据超声定位结果切除外象限约9×8×4.5cm组织块。

病理所见：

（左侧乳腺肿物）肿物一枚，大小约9×8×4.5cm，表面包膜完整光滑，附皮肤面积4.5×1.2cm，皮肤表面未见异常，多切面切开，肿物切面灰白灰褐质中，未累及皮肤。

病理诊断：

（左侧乳腺肿物）乳腺纤维上皮性肿瘤，大小9.0cm，呈分叶状结构，伴出血、梗死，部分区域间质细胞密集、轻度异型，核分裂5-10个/10HPF，考虑大部分为良性叶状肿瘤，局灶生长活跃，可能有交界性叶状肿瘤成分。建议临床密切随诊。肿瘤未累及皮肤。皮肤切缘未见肿瘤。

病变特点及诊断思路

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast, PT）

乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor of the breast)属于乳腺纤维上皮型肿瘤，临床少见，发生率占乳腺肿瘤的0.3%~1.0%。该肿瘤首先由Müller于1938年描述并命名，并被认为属于良性肿瘤，以后有些学者根据细胞分化程度及临床表现发现本病并非完全良性，并就该病的生物学特性和影像学表现做了总结报道。WHO 于1981年和2003年对乳腺疾病进行统一分类时，将其命名为叶状肿瘤，分为良性、交界性和恶性3个亚型。叶状肿瘤病因不明，有作者认为，叶状肿瘤是纤维腺瘤一种特殊类型的纤维组织增生或者是由乳腺纤维腺瘤演变而来，并且有人认为与雌激素有关。

【临床及病理特征】

本病可发生于任何年龄的妇女，但以中年妇女居多，平均年龄在45岁左右。最常见的临床表现为无痛性肿块，少数伴局部轻度疼痛。肿瘤生长缓慢，病程较长，多数有一个较长时间的无特殊不适的乳房肿块，部分患者可有肿块在短期内迅速增长的病史。肿块多数＞5cm，质地硬韧，部分可有囊性感，边界多清楚，活动度较好；肿块一般不侵犯胸肌及皮肤，当肿块较大时，局部皮肤可受压变薄、发亮、皮下浅静脉曲张，甚至可由于供血障碍发生破溃。很少发生淋巴结转移，可发生血行转移。

病理上叶状肿瘤是由纤维、上皮两种成分共同组成的一种肿瘤。在大体病理上，叶状肿瘤多较巨大，肿块常呈分叶状，质地韧，界限清楚，多有较完整的包膜，偶见弥漫间质浸润。肿瘤切面呈灰白或多种颜色相间，呈鱼肉状。小的肿物呈实性，大的肿物内有时有囊腔，内可含棕色液、清亮液、血块或胶冻样物。肿瘤的实性部分呈韧性纤维样，可呈乳头状瘤样突入囊腔内，也可为豆腐渣样物。瘤灶内常有出血、坏死或黏液样变。有时见到黏液、脂肪、软骨、肌肉或骨样结构。肿瘤的间质过分增生构成了肿瘤的本质，而上皮只是包裹在其中的非肿瘤性导管，但所有叶状肿瘤的组织中都应含有上皮结构，无上皮结构即非叶状肿瘤，只能是中胚叶组织的肉瘤。叶状肿瘤的可靠诊断依赖于术后组织病理学检查。叶状肿瘤无论良性还是恶性都可复发或转移，有报道恶性叶状肿瘤转移率高达29%，但良性肿瘤也可出现转移，其生物学行为难以预测。

【影像学表现】
X线表现依肿瘤的大小而异。肿瘤较小时多表现为边缘光滑的结节，呈圆或卵圆形，密度均匀，与纤维腺瘤难以区别。肿瘤较大时，表现为分叶状、高密度、边缘光滑锐利的肿块，此征象为叶状肿瘤较特征性表现。患乳血供可有明显增加，出现粗大的静脉。表面皮肤多数正常或被下方肿块顶起而变得菲薄。通常缺乏边缘浸润、毛刺及邻近皮肤增厚、乳头回缩、周围结构扭曲等类似乳腺癌的恶性征象。肿瘤内可出现钙化，但较少见，钙化可呈粗大不规则的颗粒状、片状或环形。

超声多表现为分叶状、卵圆形实性肿块，边缘较光滑，呈低或中等偏低回声，均匀或不均匀，内部探及回声减弱区或大小不等的无回声囊变区有一定的特异性，部分病变后方可出现回声增强。当肿瘤体积较大，内部可探及不规则囊状无回声区、高回声分隔，CDFI显示血流较丰富，局部边界欠清晰时或有短期内迅速增大史应警惕恶性或交界性的可能。有作者认为分叶状、低回声裂隙是叶状肿瘤的较为特征性的超声表现。

MRI平扫，多数叶状肿瘤表现为边缘清楚的类圆形或分叶状肿块，T1WI上多表现为不均匀低信号；T2WI上表现为不均匀较高信号，当叶状肿瘤内有出血、坏死或黏液样变时，其信号相应发生变化。肿瘤巨大时，可见整个乳腺被肿瘤占据，但皮下脂肪层仍较完整。存在囊腔时，内部信号常不均匀。增强MRI检查肿瘤多呈明显强化，时间-信号强度曲线（TIC）多为渐增及平台型，囊腔和分隔显示更加明显，有作者认为囊腔的存在是叶状肿瘤较为特征性表现。

       本病例超声呈低回声实性肿物，边界尚清，内见不规则无回声区及高回声区；MR上肿物形态不规则，边缘呈分叶状，T2WI Ideal water相呈不均匀高信号，内见条带状更高信号，边缘见等信号壁结节；DWI病变呈不均匀稍高信号，ADC值较高；Vibrant蒙片呈不均匀高信号，边缘壁结节呈低信号；增强扫描病变主体未见明显强化，壁结节早期快速明显强化，延迟期持续强化；TIC曲线壁结节呈“速升缓升型”。总体上，从临床特征、病变形态、信号特点来看，该病例有很多支持叶状肿瘤的特征点，但该病例最主要的一个特殊之处是有大片的梗死区，这片梗死区在MR上T2WI Ideal water相呈不均匀高信号，信号较高，Vibrant蒙片呈不均匀高信号，增强扫描几乎没有强化，也是诊断的难点，叶状肿瘤出现出血、坏死、囊变的报道较多，而合并如此大范围梗死的报道十分罕见，查阅国内外文献，多以个案报道为主（不超过10例报道），具体梗死的原因尚不清楚，有学者认为可能与外伤有关。

鉴别诊断：本病例主要需与以下几类病变鉴别：

（1）纤维腺瘤：多发生于青年妇女，生长一般较缓慢，肿瘤体积较小，直径多在1~3cm，很少超过5cm，瘤体大小及伴发的触痛可随激素水平的变化而发生周期性变化。X线检查，纤维腺瘤密度较均匀，部分可有粗大钙化。超声检查乳腺纤维腺瘤多呈低回声，边界清晰，包膜光滑完整，内部回声较均匀，后方回声正常或增强，CDFI显示肿块内无血流或少量血流。MRI检查，纤维腺瘤MRI表现与其组织成分有关，T1WI多为低或中等信号，边界清晰，圆形或卵圆形，大小不一。T2WI上，依肿瘤内细胞、纤维成分及水分含量的不同而表现为不同的信号强度。肿瘤内结构多较均匀，信号一致。发生退化、细胞少、胶原纤维成分多者在T2WI为低信号。动态增强MR，肿瘤大多为缓慢渐进性均匀强化或由中心向外围扩散的离心样强化，内部如出现“低信号分隔”，是诊断的特征性表现，有一定提示意义。

（2）髓样癌：多见于中老年女性，可在短期内形成较大的肿块，一般较大，呈圆球形，界限清楚，质地较软，多位于乳房深部，后期可与皮肤粘连，早期易发生转移，瘤体中部常见大片坏死。超声图像肿块内部可见不规则小无回声区或弱回声区，与叶状肿瘤相似，但髓样癌形态多偏不规则，局部或可见边界模糊或边缘角状突起，内部可见细钙化，叶状肿瘤多呈大的浅分叶，内部回声没有髓样癌那么低，多为粗钙化。MRI常为边缘光滑的圆形或分叶状肿块，T2WI为等信号，DWI为高信号，ADC值较低，增强扫描明显强化，TIC曲线呈流出型。

（3）急性乳腺炎：临床多有红肿热痛的局部症状，病变局部如有脓肿形成，X线检查可见等、高密度影，边界不清，同侧腋窝常合并肿大淋巴结。超声检查显示肿块内部可有液性暗区，亦呈囊实混合回声，但边界不清楚，不呈分叶状，肿块局部增厚，有压痛，内部回声稍强，急性期CDFI实性区可有较丰富血流信号。MR上病变边界不清，T2WI呈高信号，DWI脓腔呈明显高信号，增强扫描坏死脓腔不强化，边缘实性区域可见明显强化。

总结来说，对于年轻女性，无发热、红肿热痛等感染前驱症状前提下，乳腺内出现较大的分叶状肿物，边界比较清楚，腋窝没有明确的肿大淋巴结，此时最常需要想到的是青春型巨纤维腺瘤和叶状肿瘤，但鉴别诊断仍有一定困难，最终确诊多依赖于组织病理学，肿瘤较大时要想到可能合并大范围梗死的可能，同时如果病灶在短时期内突然明显增大、或者病变内部坏死囊变明显同时增强扫描强化明显、实性成分边界不清时，要警惕交界性或恶性叶状肿瘤可能，应尽早外科手术治疗。

【参考文献】
1. 周纯武等。肿瘤影像诊断图谱。北京: 人民卫生出版社，2011。
2. 周纯武等。中华影像医学.乳腺卷。北京：人民卫生出版社，2019。
3.刘凤梅, 刘扬, 肖新华等. 乳腺叶状肿瘤并完全梗死影像表现1例. 中国临床医学影像杂志 2021;32:371-372.
4. Verslegers I, Tjalma W, Van Goethem M, et al. Massive infarction of a recurrent phyllodes tumor of the breast: MRI-findings. JBR-BTR 2004;87:21-22.
5. Skenderi F, Krakonja F, Vranic S. Infarcted fibroadenoma of the breast: report of two new cases with review of the literature. Diagn Pathol 2013;8:38.

作者：车树楠 张仁知
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科  公众号
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p****j

学习了，谢谢楼主提供。

甜**七

不错的病例！受益匪浅！

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