欧洲基层糖尿病指南：再推“双一线”降糖治疗方案

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新近，欧洲糖尿病初级保健学会（Primary Care Diabetes Europe）颁布了2型糖尿病基层管理指南（如上图）。新指南最大的特征是根据糖尿病患者心血管风险分层确定个体化的降糖治疗方案。新指南明确指出，心血管合并症是T2DM患者致死致残的主要原因，因而应将降低心血管事件风险作为治疗的主要目标，明确摒弃了为降糖而降糖、将血糖达标作为主要追求的传统血糖管理策略。

新指南提出了T2DM患者心血管危险分层新方案，将此类患者心血管风险分为两类：1. 极高危，包括合并心血管疾病，存在多种未控制的心血管危险因素（高血压、高血脂、肥胖、吸烟、体力运动过少），eGFR＜60ml，蛋白尿，确诊T2DM时年龄＜40岁；2. 高危：其他所有T2DM患者均属于心血管高危。

新指南指出，降低血糖与T2DM患者心血管事件风险之间的关系尚不明确。荟萃分析显示，强化降糖不能降低心血管事件风险，反而增加低血糖事件发生率，后者与不良心血管事件的发生与死亡密切相关。但也有荟萃分析表明长期强化血糖控制可以轻度减少大血管并发症的发生。鉴于目前相关研究结果不一致，对于心血管极高危的T2DM患者应优先选择低血糖风险小且被证实能够改善心血管和肾脏预后的降糖治疗方案。

对于合并ASCVD的T2DM患者，新指南推荐直接启动二甲双胍联合SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为首选方案，不再建议根据降糖效果逐渐增加治疗药物（Consider initiating metformin+SGLT-2i/GLP-1RA rather than stepwise）。

对于合并心衰的T2DM患者，推荐直接启动二甲双胍联合SGLT-2抑制剂的初始治疗方案，而非逐渐增加药物（Consider initiating metformin+SGLT-2i rather than stepwise）。

对于合并慢性肾病者，推荐直接启动二甲双胍联合SGLT-2抑制剂的初始治疗方案，而非逐渐增加药物（Consider initiating metformin+SGLT-2i rather than stepwise），并根据eGFR调整药物剂量。

对于心血管高危的患者，推荐直接启动二甲双胍联合SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂的初始治疗方案，而非逐渐增加药物（Consider initiating metformin+SGLT-2i/GLP-1RA/DPP-4i rather than stepwise）。

对于肥胖患者，推荐直接启动二甲双胍联合GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂的治疗方案，而非逐渐增加治疗药物（Consider initiating metformin+GLP-1RA/SGLT-2i rather than stepwise）。

数周前刚刚颁布的KDIGO糖尿病肾病指南也推荐合并慢性肾病的T2DM患者，将二甲双胍与SGLT-2抑制剂联合应用作为一线治疗方案（请点击文末“阅读原文”）。由这两部指南的更新可见，兼顾血糖达标与心血管保护已成为主流趋势，为降糖而降糖、为达标而达标的时代正在终结。被临床研究证实能够减少T2DM患者大血管与肾脏并发症的新型降糖药SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的临床地位正逐渐提升，传统的降糖药物格局正在逐渐改变。

作者：河北省人民医院 郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿 公众号

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