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顺还是剖？这是一个问题
原创： 刘宇 妇产时间
「肚子疼死了，拿刀快把我肚子给割开吧！」
萧红在《生死场》中把旧时代女性分娩的过程描述成「刑罚」。
是一场不是每个女人都能跨过的鬼门关。
在没有剖宫产技术和设备的年代，难产成了女性的噩梦。即使在科技迅速发展的现代，在贫困的非洲，部分地区的剖宫产率几近 0%，或即使有剖宫产技术但常因院内感染反而增加了母胎病死率[1]。
不可否认，对于有医疗指征实施剖宫产的孕妇而言，手术是受益妇儿的。但过去 15 年间，全球的剖宫产率增长了一倍，且每年以 4% 的速度增长。
每年有 620 万孕妇接受了非必须剖宫产，其中一半发生在巴西和中国。巴西的数据显示，10 余年间剖宫产率从 38.2% 上升至 57.07%，其中私立医院的剖宫产率甚至高达 83%。
对于孕妇要求的剖宫产，英国医师协会的意见是：对于孕妇主动要求的择期剖宫产，医师可以予以尊重并提供手术；但同样的，医师也有权拒绝。而最新的 WHO 指南则呼吁避免提供无医疗指征的剖宫产。
今年 10 月，柳叶刀杂志特地发表了系列文章指出，各国各地区剖宫产率差异很大，没有基于循证医学数据开展手术。
事实上，剖宫产率过低和过高都增加了围产期发病率和死亡率，而 WHO 基于人口相关因素模型分析结果得出剖宫产率控制于 25 ~ 30% 是合适的[2]。因此，剖宫产率日益增长的现状是值得审慎思考的。
2014 年我国的数据显示剖宫产率 4 ~ 62.5% 不等，但随着群体健康意识的增强和医师的努力宣教，近年来，剖宫产率有所控制，尤其在北上广深这类一线城市，下降明显，且并未增加母胎死亡风险[3]。
而且，令人开心的是，国内一项针对 1169 名孕晚期孕妇的横断面调查数据显示，随着二胎政策的开放，越来越少的人选择剖宫产分娩首胎（＜10%），而 80.3% 倾向于选择顺产分娩。
选择剖宫产分娩的主要原因是孕妇认为剖宫产更安全、痛苦少，对于孩子和自身健康有益。另外，国外的调查发现，孕妇对于顺产的恐惧、担心和误解是其选择剖宫产的主要原因，而有些地区则因经济条件有限，将剖宫产当做更现代时髦且更安全的分娩方式。另一部分既往有过产伤、前次剖宫产者误以为再无**试产可能。由此可见医师和社会群体对于剖宫产手术风险的宣教是欠缺的。
从疼痛体验以及围产期风险来看，剖宫产虽然可以短时间结束妊娠但是术中风险高、术后恢复慢、住院时间长、花费高且远期并发症繁杂，具体见下图总结：
很多患者顾虑顺产后性生活质量受影响，但数据显示分娩方式并不影响远期性功能，且剖宫产术后延迟了夫妻性生活的恢复时间[4]。
另外，国内的群体数据显示对于国人而言，剖宫产术后母乳喂养受到负面影响，部分产妇因术后伤口疼痛承受能力有限，延迟了母乳喂养，不利于产后及早开奶[5]。
同时，剖宫产后代罹患超重和肥胖的风险增加[6]。因此，长期来看，孕妇要求的剖宫产风险是超过受益的[7]。
但需要注意的是，最近大力倡导顺产，指出剖宫产的风险性，使得很多即使是符合剖宫产指征的妇女也强求顺产。这就显得本末倒置了。具体剖宫产指征可在《这些情况，应该选择剖宫产》中查看。
而对于正常体格和产检无异常的孕妇而言，选择经**分娩是切实可行且值得推荐的。另外，孕妇可通过自我行为方式的管理增加顺产机会，比如备孕期控制体重、坚持运动，孕期健康饮食、避免体重增长过快等。
有研究显示孕 23 周前每周坚持 3~4 次持续 35~90 分钟有氧运动并不增加早产风险，反而增加经**分娩的成功率[8]。因此孕期坚持运动是有益的，但孕晚期随着子宫的增大对于周围韧带和盆底肌肉而言，负重较大，需避免剧烈运动和难度较大的体势改变。
另一个不愿意顺产的顾虑是术后盆底肌损伤问题，事实上，怀孕和分娩都会给盆底肌压力，而剖宫产并不能完全避免产后出现压力性尿失禁[9]。因此，不论分娩方式如何，都不能完全避免盆底肌损伤，而产后盆底训练可促进功能恢复。
最后一项不可忽视的社会因素剖宫产主要是因为孕妇怕痛，没有信心顺产，强烈要求行剖宫产结束妊娠。其实，分娩体验是非常个体化的经历，有不少初产妇并无撕心裂肺的痛感就顺利于会阴保护下娩出孩子。
对于社会因素剖宫产，2014 年国内出版的《剖宫产手术的专家共识》指出：临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选建议。
这里不得不提的是无痛分娩技术，昨日卫健委发文，今年起试点无痛分娩并逐步全国推广。无痛分娩有效减少了孕妇分娩的痛苦，值得推广应用。
柳叶刀杂志指出，中国的现状是产科医师做着助产士的活，助产士做着护士的工作，因此，助产士的职业认可及其在首诊接产中的角色地位亟待提高。
同时，结合 FIGO 立场文件，柳叶刀呼吁[根据相关法规进行屏蔽]、医疗保健系统和女性团体组织共同参与，给予孕妇和家属选择个体化分娩方式的信心，避免无医疗指征的剖宫产并做如下努力[10]：
无论私立还是公立医院，顺产和剖宫产同酬同薪；
医院有义务公示每年的剖宫产率数据，并影响医院受资助情况；
采用标准统一的剖宫产分类系统（Robson/WHO分类法）；
孕妇被充分告知剖宫产的利弊；
通过降低剖宫产节省下来的费用可用于为孕妇提供更好的医疗服务、资助产科医生和助产士培训以及提供无痛分娩技术；
偏远地区提高剖宫产可及性。
总之，我们的共同目标是母子/母女平安，统一战线是明智的选择而非针锋相对、两败俱伤。
孕妇方面，做好围产期自我管理，增加顺产信心并提高就医依从性有助于双方平等沟通。医院方面，开展分娩前宣教、增加助产士/医师比例、注意保护孕妇隐私和提供无痛分娩技术等有助于有效控制剖宫产率。 |
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发表于 2018-11-22 20:17
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发表于 2019-1-2 22:04
