症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄抗栓药物进展

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讲者：王伊龙，首都医科大学附属北京天坛医院  

2016年中国脑卒中大会上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙主任就症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄抗栓药物有何进展做了精彩报告，具体内容如下。

颅内动脉粥样硬化导致卒中的机制

关于颅内动脉粥样硬化导致卒中的机制，王伊龙主任认为借助现代影像学检查手段如使用HR-MRI识别，可以进一步识别其发病机制，了解血管壁的阳性重构和阴性重构。

以往的循证医学证据显示对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗策略多避开急性期侧重于二级预防，越来越多的实验结果表明，对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄并非是药物治疗无效，而是治疗时机的把握存在偏差，进而引起不同的治疗效果。

临床试验表明，症状越轻的病人在早期病人的栓塞血流动力学越不稳定。研究显示，轻型卒中大动脉狭窄特别是颅内动脉狭窄的患者，早期复发的风险非常高，而心源性、小动脉的狭窄一年内都处于相对低危的状态，这提示我们对于大动脉狭窄如果在早期急性期不稳定状态错失给药，就会失去很多可预防、可干预的机会，影响临床疗效。大动脉粥样硬化狭窄分为无梗死、单发性梗死、多发性梗死，其中多发性梗死往往预示着斑块不稳定，危险事件发生率是单发性梗死的两倍之多。

以上流行病学数据提示我们抓住超早期不稳定的栓塞性机制，保证安全的前提下进行积极的抗凝治疗，患者有可能获益。

上世纪90年代美国对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的一线用药调查，主要是拿华法林和阿司匹林进行比较，随访3年后发现，华法林导致出血风险增加，逐渐在西方循证医学指南中退出历史舞台，但从亚组分析中发现，如果是TIA的症状性大动脉狭窄的患者，华法林出血风险很低危，疗效可能更好；如果是BA的患者，华法林的效果似乎更好；再有对于17天内给药，即越早期给药，抓住栓塞处于不稳定时期给药，华法林的效果更好。这带给我们的思考是，对于症状性大动脉狭窄早期是否停用抗凝剂，尚无定论。

SICAS:新型口服抗凝剂是否优于ASA

对于症状性颅内动脉粥样硬化狭窄，王伊龙主任提到美国的指南和中国的二级预防指南均提出对于70%以上的症状性颅内动脉粥样硬化狭窄，使用双重的氯吡格雷+阿司匹林的抗血小板治疗可能是合理的。SAMMPRIS药物治疗有效的关键因素在于3个月的阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，降低低密度脂蛋白（LDL-C<70mg/dl），降低血压（SBP<140mmHg）。

与WASID的治疗相比，SAMMPRIS强化药物治疗相对降低症状性颅内大动脉狭窄复发率50%。CHANCE的ICAS亚组分析结果显示，如果中国人的症状性颅内动脉粥样硬化合并大动脉狭窄的话，其总体危险事件风险比没有合并大动脉狭窄的病人高了整整1.78倍，没有合并大动脉狭窄的患者，双抗（氯吡格雷+阿司匹林）和单抗（阿司匹林）的临床效果相当，对于有合并大动脉狭窄的患者，双抗的效果有好的趋势。

CARESS研究的纳入研究对象为近3个月内有TIA或卒中并有颈动脉狭窄的患者，旨在评价阿司匹林+氯吡格雷联合治疗对于近期有症状颈动脉狭窄患者在减少TCD检测的微栓子信号（MES）方面是否优于阿司匹林，首要终点指标为7天时MES阳性的百分率，次要终点指标为第2天时MES阳性患者比例，第2天、第7天栓塞百分率及其基线的变化率；研究结果提示两组未发现大出血或致命性出血。

CLAIR研究纳入研究对象为急性脑梗死或TIA患者伴症状性颅内大血管或颈动脉狭窄且TCD显示微栓子信号，旨在比较氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或TIA患者减少梗死的疗效，首要终点指标为第2天出现微栓子信号，次要终点指标为第2天、第7天微栓子信号数，第7天时新发脑梗死数，结论为早期（7日内）双联抗血小板治疗伴有单纯颅内动脉狭窄的急性缺血性卒中和TIA可显著降低微栓子信号，同时，7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。

同时对CHANCE研究亚组分析显示，如果病人是多发梗死的症状性颅内动脉粥样硬化大动脉狭窄，它的复发风险明显高于单发梗死患者，如果用双抗来治疗，能够把18%的复发风险降低到10%，最终临床获益。关于AT穿枝和小动脉，利用高分辨核磁对CHANCE亚组载体父动脉病变的单个皮层下梗死进行分析，研究问题在于对于伴有载体父动脉粥样硬化性病变的单个皮层下梗死是否比不伴有父动脉病变的单个皮层下梗死预后更差，双抗效果如何？结果提示单纯的不伴有父动脉病变的单个皮层下梗死的亚组复发风险低，对于有载体父动脉粥样硬化性病变的单个皮层下梗死的亚组有可能从双抗中获益，但样本量较小，尚需进一步大样本研究。

小结

王伊龙最后总结到症状性颅内动脉粥样硬化狭窄早期不稳定，应该强化双抗治疗；栓塞机制最不稳定，早期强化治疗优选，同时要探索更强化治疗如三抗、新型口服抗凝剂，因为栓塞预示着红色血栓从不稳定的状态可能从抗凝中获益，尤其是后循环和低危出血的病人，这类病人有可能是最获益的；新型抗凝药是否有效，还需RCT评价；AT穿支动脉的病人风险高于PAD，而且双抗的效果可能有效，未来需要扩大样本量进一步研究。

转自CC**临床频道

语*斋

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