早产儿院内获得性感染防止原则与策略

z****x

早产儿院内获得性感染防止原则与策略

从疾病控制的流行病学定义方面定义院内感染(Healthcare-associated infection，Hospital-acquired infection, HAI)是指患者入院48小时后，或出院48小时内发生的感染性疾病，包括局部感染或某一器官的感染，以及全身性感染。由于新生儿环境和病区分隔的不断改进，新生儿常规护理的规范，一般的某一局部感染或系统感染的发生已经不占有重要比例，而导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)和呼吸器相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)已成为早产儿HAI的主体。有HAI的发生不但增加了早产儿住院时间及医疗成本和费用，更重要的严重感染将危及生命和导致远期发育异常。

几个重要的定义

1.  早发型败血症(Early onset of sepsis, EOS) 是指生后72小时内发生的全身   性感染，多与产前和产时感染因素有关。

2.  晚发型败血症(Late onset of sepsis, LOS) 是指出生72小时后发生的全身性感染，多与生后医疗护理行为和自身免疫功能不成熟有关， 发生在院内的LOS 是院内感染的重要成分。目前HAI的定义与LOS有重叠，争论仍未解决。

3.  导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）是指 血管内导管置入超过48小时或拔出导管48小时内发生的感染，除血管导管    外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌    或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类，相同药敏结果的致病    菌。有时常与中央导管相关性血流感染（Central line associated    bloodstream infection, CLABI）交替使用。CRBSI发生率（‰）=确诊CRBSI    例数/所有患者使用中心置管的总日数×1000。

4.   呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）感染前48小时内接受过机械通气治疗，有呼吸系统的新的症状体征及肺部影像学和实验室依 据。VAP发生率（‰）= 确诊VAP例数/所有患者使用呼吸机的总日数×1000。

院内感染的基本流行病学

早产儿LOS实际上大多数属于HAI范畴，随着NICU的监护及PICC，UVC/UAC的常规开展，不但使很多早产儿特别是极低和超低体重儿获得救治，不可避免的CRBSI/CLABSI成为LOS重要成分，据统计CLABSI占院内获得性血行感染的70%。胎龄越小或出生体重越低，早产儿HAI发生率越高。NICU中HAI的发生率在11.2%左右，超低出生体重儿住院期间发生一次感染机会在25%-50%。尽管发生早产儿的HAI的死亡率比早发败血症低，但是严重感染或不同成熟度早产儿发生感染导致神经发育障碍的风险明显增加。从病原体来源划分HAI分为内源性的和外源性的，因此发生感染内在因素是早产儿的免疫系统的不成熟及机体保护屏障的微生态环境的破坏，外在因素是外来病原体通过各种途径进入机体定植致病。早产儿HAI的病原不同的医院可能有很大的差异，一般在发达国家的NICU排序为葡萄球菌属（凝固酶阴性的葡萄球菌和MRSA），革兰氏阴性杆菌和真菌；而一些欠发达地区NICU的HAI首位病原体是革兰氏阴性杆菌。真菌感染多见于极低和超低体重儿，以白假丝酵母菌，及{MOD}滑和光滑假丝酵母菌为多见，但是近年白假丝酵母菌在逐渐减少，其他假丝酵母菌时常有报道甚至暴发。真菌感染的主要高危因素是：免疫功能低下、长时间抗生素的应用特别是三代头孢菌素和超广谱抗生素、中心静脉置管（包括PICC、UVC及UAC）、长期禁食（腹部外科手术）、长期静脉营养、糖皮质激素及H2受体阻滞剂应用，其他相关因素包括出生体重＜1000克、胎龄小于28周等。

早产儿HAI防止的主要策略1.  环境管理

    对早产儿应依据其疾病的严重程度、疾病性质（感染与非感染病）及发育成熟度等合理的分区管理，保证每个病人有合适的救治空间和医护比例。早产儿环境应在低噪音，减少光暴露（注意保证正常的昼夜节律）。患儿病室及检查室的空气中净化、生活物品及医疗设备清洁无菌，最大程度降低有环境因素导致的病原微生物的定植，减少环境因素导致感染的水平传播（呼吸道和消化道感染性疾病）。

2.   配奶与喂养的管理

      新鲜母乳喂养是早产儿肠内营养的首选，高温消毒的母乳（＞65℃，＞0.5h）将使其丧失免疫活性。在早产奶的配制和喂养的所有环节应保证清洁无菌。避免肠道细菌移位定植，保护胃肠粘膜屏障：定时更换鼻饲胃管，降低胃食管返流，H2受体阻滞剂的应用会使真菌感染的风险增加。目前有RCT研究证明益生菌对降低NEC和LOS是有帮助的。

3.  严格规范应用抗生素

    目前没有循证的证据表明预防性抗生素的使用、特别对有创操作（PICC、UVC/UAC）、机械通气等能够减少相关性感染。应杜绝过度使用超广谱抗生素。早产儿广谱抗生素的暴露会增加多重耐药的革兰氏阴性杆菌的产生，易导致早产儿侵袭性真菌感染；超低出生体重儿长期经验性应用抗生素会增加死亡和发生NEC的危险。此外，抗生素对重要器官的损伤也与过度应用明显相关。但有RCT研究表明Fluconazole能够降低真菌的定植和感染，对降低病死率有一定意义。通常用量3mg/kg或6mg/kg，72或48小时一次，未见严重的副反应发生。

    建立NICU抗生素管理工作小组，这一小组可由以下人员构成：感染专业医生、熟悉感染性疾病的临床药师、新生儿医师、临床微生物人员、信息系统专家、感染控制人员、院感流行病学人员和新生儿护士。主要管控策略：1.由抗生素管理工作小组限制或预先授权特殊抗生素使用，如美罗培南等；2.依据微生物的结果反馈抗生素选择、更改及停止；3.建立统一的指南指导血培养阴性的败血症药物选择和治疗时间；4.规定的时间内应用围手术期的感染预防止疗；5.避免多重抗菌活{BANNED}叉性药物应用；5.抗生素的剂量和间隔合理，必要时依据MIC值选择最佳药物；6.监测药物毒性及时调整用药。

4.   VAP的预防

VAP在新生儿HAI中所占比例为6.8%~32.2%。尽管美国CDC制定了1岁以下的VAP诊断标准，但其并不完全适合新生儿。因为在新生儿期的肺炎很难与不同时期新生儿的肺疾病相鉴别，用于成人的诊断技术也不适用于新生儿。一般参考如下标准诊断：⑴VAP前机械通气超过48小时；⑵机械通气条件和氧的需求增加；⑶至少2次的CXR证明新的肺脏影像学改变；⑷至少符合三项以上的下列症状与体征：体温不稳定，喘息，呼吸增快，咳，心律异常，气道分泌物改变与外周血白细胞异常。深部的痰液或支气管灌洗夜细胞学或培养有助临床治疗和诊断，但不是金标准。VAP预防措施如下：⑴对需要呼吸支持的早产儿选择合适的辅助通气方式，应当先首选无创。高危极低和超低体重儿可实行INSURE或早期NCPAP或高流量鼻导管吸氧；⑵保证设备和呼吸管路连接运行中的清洁无菌；⑶在任何时候进行呼吸管理操作均应执行严格的手卫生，戴口罩和手套；⑷保证口咽部清洁，防止消化道和上呼吸道及呼吸管路中的分泌物和液体吸入肺内；⑸合理的更换**；⑹缩短有创的机械通气时间。

5.  CRBSI的预防策略

     单一的一项措施不可能降低CRBSI的发生，感控研究与实践一致认为有效降低CRBSI应采取“一揽子”（Bundle-up）技术与管理方案：⑴对中央置管的团队规范培训建立标准化护理实践标准；⑵在确定好导管置入位置后和置管前后应执行严格的手卫生消毒；选择合适的皮肤消毒剂：如2%洗必泰或70%酒精；最大程度建立好保护屏障包括穿无菌衣，戴帽子，外科口罩，无菌手套；导管置入位置应用透明辅料贴盖，以便局部观察；⑶每次导管的维护均应严格执行手卫生消毒和无菌操作，认真记录维护时情况；⑷每日评估导管留置的必要性，一旦不需要立即拔出；⑸肝素化连接锁或涂有万古霉素的连接锁并没有减低CRBSI的太充分证据，TPN中加入0.5U/ml肝素降低感染的发生有待更多的验证。

    总之早产儿HAI的防止应是综合的多方面的，应高度重视医护人员的教育培训，强调对院感的发生应采取“零容忍”的态度与管理理念，强调手卫生是目前最有效的，最可行的办法，建立规范的护理实践与质量控制标准是持续降低CRBSI的保证。