【内科】成人初治急性髓系白血病（AML）临床路径

草****医

成人初治急性髓系白血病（AML）临床路径

（2016年县级医院版）

一、标准住院流程

（一）适用对象。

诊断急性髓系白血病患者（APL除外）

（二）诊断依据。

根据《World HealthOrganization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors ofHaematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）

1.体检有或无以**征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；

2.血细胞计数及分类；

3.骨髓检查：形态学（包括组化），活检（必要时）；

4.免疫分型；

5.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时)；

6.有条件时行白血病融合基因和预后相关基因突变检测。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合急性髓系白血病。

2.患者年龄（18～65岁）；

3.经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL路径；

4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

39天

（五）住院期间的检查项目。

1.常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、输血前检查、凝血功能；         

2.胸片、心电图、腹部B超、CT和MRI(必要时)；

3.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

4.骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、白血病融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）；

5．亲友间HLA配型（必要时）

6.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书（有条件时）。         

（六）治疗方案的选择。

根据《急性髓系白血病治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志，2009.6)

1. 诱导化疗方案：

（1）DA:柔红霉素（DNR）40～60mg m-2 d-1×3天,

            阿糖胞苷（Ara-C）100～200mg m-2 d-1×7天。

（2）IA:伊达比星（IDA） 8～12mg m-2 d-1×3天,

            Ara-C 100～200mg m-2 d-1×7天。

（3）MA:米托蒽醌（MTZ） 6～10mg m-2 d-1×3天,

            Ara-C100～200mg m-2 d-1×7天。

（4）HAD:高三尖杉酯碱（HHT）2～2.5mg • m-2 • d-1×7天,

             DNR 40～60mg • m-2 • d-1×3天,

             Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

( 5 )  CAG:阿克拉霉素（Acla） 20mg • d-1×4天,

            Ara-C 10mg• m-2 q12h×14天,

            G-CSF 300ug• d-1×14天（根据血WBC调整剂量）。

（七）化疗中及化疗后治疗。

1. 感染防止：不能按照一般的抗菌药物使用原则应用，根据患者是否有感染存在，从高档抗菌素开始使用，待病情控制后，改低档抗菌药。发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。

2.脏器功能损伤的相应防止：止吐、保肝、水化、碱化、防止尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

3.成分输血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落**因子（G-CSF） 5μg• Kg-1 • d-1。

（八）手术日。

（九）术后恢复。

（十）出院标准。

1.血象明显恢复、感染控制，骨髓达CR或PR，无出血。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

    （十一）变异及原因分析。

1.严重感染，重要脏器功能不全，治疗周期延长。

2.化疗后未获缓解，需持续强化疗。

二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断为急性髓系白血病（初治非APL）；行诱导化疗___________________

患者姓名             性别    年龄        门诊号         住院号         

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  标准住院日      天

时间	住院第1天		住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□      向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书    □      患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时）    □      询问病史及体格检查    □      完成病历书写    □      开化验单    □      上级医师查房与化疗前评估    □      根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采		□      上级医师查房    □      完成入院检查    □      骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）    □      根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采    □      完成必要的相关科室会诊    □      住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □      血液病一级护理常规    □      饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它    □      抗生素（必要时）    □      补液治疗（水化、碱化）    □      其它医嘱    临时医嘱：    □      血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查    □      胸片、心电图、腹部B超    □      超声心动（视患者情况而定）    □      静脉插管术（条件允许时）    □      病原微生物培养（必要时）    □      输血医嘱（必要时）    □      白细胞单采术（必要时）    □      羟基脲（必要时）    □      其它医嘱		长期医嘱：    □      患者既往基础用药    □      抗生素（必要时）    □      补液治疗（水化、碱化）    □      防止尿酸肾病（别嘌呤醇）    □      其它医嘱    临时医嘱：    □      骨穿    □      骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）    □      血常规    □      输血医嘱（必要时）    □      白细胞单采术（必要时）    □      羟基脲（必要时）    □      其它医嘱
主要护理工作	□      介绍病房环境、设施和设备    □      入院护理评估		□宣教（血液病知识）
病情变异记录	□无  □有，原因：1、    2、		□无  □有，原因：1、    2、
护士    签名
医师    签名
时间		住院第3-5天
主要    诊疗    工作		□ 根据初步骨髓结果制定治疗方案            □ 化疗                □ 患者家属签署化疗知情同意书              □ 重要脏器保护    □ 住院医师完成病程记录                    □ 止吐    □ 上级医师查房
重       要       医       嘱		长期医嘱：    □ 化疗医嘱(以下方案选一)      □ DA:   DNR 45～60mg • m-2 • d-1×3天,                      Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。      □ IA:   IDA 8～12mg • m-2 • d-1×3天,            Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。      □ MA:   MTZ 6～10mg • m-2 • d-1×3天,            Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。    □ HAD:  HHT 2～2.5mg • m-2 •  d-1×7天,                      DNR  40～60mg • m-2 • d-1×3天,             Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。       □ CAG:  Acla 20mg •• d-1×4天,             Ara-C 10mg • m-2 q12h×14天,             G-CSF 300ug • d-1×14天（根据血WBC调整剂量）。       □ 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱    □      补液治疗（水化、碱化）      □      重要脏器功能保护：防止尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等    □      其它医嘱       临时医嘱：    □      输血医嘱（必要时）                     □      心电监护（必要时）                     □      每周复查血生化、电解质                □      隔日复查血常规（必要时可每天复查）    □ 血培养（高热时）    □ 静脉插管维护、换药    □ 其它医嘱
主要    护理    工作		□      随时观察患者病情变化    □      心理与生活护理    □ 化疗期间嘱患者多饮水
病情    变异    记录		□      无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名

时间	住院第6-21天	住院第22-31天	出院日
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房，注意病情变化    □      住院医师完成病历书写    □      每日复查血常规    □      注意观察体温、血压、体重等    □      成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）    □      造血生长因子（必要时）    □ 骨髓检查(化疗后7天可选)	□上级医师查房    □住院医师完成常规病历书写    □根据血常规情况，决定复查骨穿	□上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院    □完成出院记录、病案首页、出院证明书等    □向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □      洁净饮食    □      抗感染等支持治疗（必要时）    □      其它医嘱    临时医嘱：    □      血、尿、便常规    □      血生化、电解质    □      输血医嘱（必要时）    □      G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时）    □      影像学检查（必要）    □      病原微生物培养（必要时）    □      血培养（高热时）    □      静脉插管维护、换药    □      骨穿（可选）    □      骨髓形态学（可选）    □  其它医嘱	长期医嘱：    □      洁净饮食    □      停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）    □      其它医嘱    临时医嘱：    □骨穿    □骨髓形态学、微小残留病检测    □血、尿、便常规    □HLA配型（符合造血干细胞移植条件者）    □G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时）    □输血医嘱（必要时）    □完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX 10～15mg，Ara-C  40～50mg，DXM 5mg）    □脑脊液常规、生化、甩片（有条件时）    □其它医嘱	出院医嘱：    □  出院带药    □      定期门诊随访    □      监测血常规、血生化、电解质
主要    护理    工作	□     随时观察患者情况    □     心理与生活护理    □ 化疗期间嘱患者多饮水	□随时观察患者情况    □心理与生活护理    □指导患者生活护理	□指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1、    2、	□无  □有，原因：    1、    2、	□      无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名

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