【内科】急性髓系白血病伴完全缓解临床路径

草****医

急性髓系白血病伴完全缓解临床路径

（2016版）

一、急性髓系白血病完全缓解临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

18～59岁完全缓解的AML（非APL）临床路径

（一）临床路径标准住院日为 21 天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合 急性髓系白血病（AML）（非APL）  疾病编码（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；

2.患者年龄（18～59岁）；

3.经诱导化疗达CR；

4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日），必须的检查项目：

1.常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、输血前检查、凝血功能；         

2. 胸片、心电图、腹部B超；

3．发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

4. 骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测；

5. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意书。         

（四）化疗开始于入院第 3天内。

（五）缓解后巩固化疗。

可行6～8疗程化疗，中剂量Ara-C的方案不超过4个疗程，具体方案如下：

1.中剂量阿糖胞苷单药化疗方案（ID-Ara-C）：

Ara-C 1.0～2.0g • m-2,q12h×3天。

2.标准剂量联合化疗方案：

①DA: DNR 45mg • m-2 • d-1×3天,

         Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

②MA: MTZ 6～10mg • m-2 • d-1×3天,

Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

③HA: HHT 2～2.5mg • m-2 • d-1×7天,

Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

④AmA:Amsa 70mg • m-2 • d-1×5天,

Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

⑤AcA:ACR 20mg • d-1×7天,

Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

⑥TA:VM-26 100～165mg • m-2 •d-1×3天,

Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。

3.中枢神经白血病（CNSL）的防止：CNSL的预防从患者获得CR后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少4～6次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：

甲氨喋呤（MTX）10～15mg，

Ara-C 40～50mg，

**（DXM）5mg。

4.符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。

（六）化疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规，血生化、电解质；  

2.脏器功能评估；

3.骨髓检查（必要时）；

4.微小残留病检测（必要时）。  

（七）化疗中及化疗后治疗。

1. 感染防止：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。

2.脏器功能损伤的相应防止：止吐、保肝、水化、碱化。

3.成分输血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子: 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1。

（八）出院标准。

1.一般情况良好；

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）有无变异及原因分析。

1．化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。

2. 若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。

二、18～59岁完全缓解的AML（非APL）临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性髓系白血病（非APL获CR者）（ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）拟行巩固化疗

患者姓名：      性别：   年龄：    门诊号：        住院号：         

住院日期：    年月日   出院日期：    年月日   标准住院日 21 天

时间	住院第1天	住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□      患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书    □      询问病史及体格检查    □      完成病历书写    □      开化验单    □      上级医师查房与化疗前评估	□上级医师查房    □完成入院检查    □骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测）    □腰穿+鞘内注射    □根据血象决定是否成分输血    □完成必要的相关科室会诊    □住院医师完成上级医师查房记录等病历书写    □确定化疗方案和日期
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □血液病二级护理常规    □饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它    □抗生素（必要时）    □其它医嘱    临时医嘱：    □      血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查    □      胸片、心电图、腹部B超    □      超声心动（视患者情况而定）    □      静脉插管术（有条件时）    □      病原微生物培养（必要时）    □      输血医嘱（必要时）    □      其它医嘱	长期医嘱：    □患者既往基础用药    □抗生素（必要时）    □      其它医嘱       临时医嘱：    □      骨穿    □      骨髓形态学、微小残留病检测    □      血常规    □      腰穿，鞘内注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg）    □      脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时）    □      输血医嘱（必要时）    □      其它医嘱
主要    护理    工作	□介绍病房环境、设施和设备    □入院护理评估	□宣教（血液病知识）
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1、    2、	□无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名

时间	住院第3天
主要    诊疗    工作	□  患者家属签署化疗知情同意书                   □  住院医师完成病程记录                         □  上级医师查房、制定化疗方案       □  化疗            □  重要脏器保护    □  止吐
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □      化疗医嘱(以下方案选一)    □  DA:DNR 45mg • m-2 • d-1×3天,        □ ID-Ara-C:         Ara-C 100～200mg • m-2 •  d-1×7天。      Ara-C 1.0～2.0g •  m-2,q12h×3天。    □  MA:MTZ 6～10mg • m-2 • d-1×3天,                   Ara-C  100～200mg • m-2 • d-1×7天。       □ HA:HHT 2～2.5mg • m-2 •  d-1×7天,                  Ara-C 100～200mg • m-2 •  d-1×7天。             □ AmA:Amsa 70mg • m-2 • d-1×5天,             Ara-C 100～200mg • m-2 •  d-1×7天。            □ AcA:ACR 20mg • d-1×7天,                         Ara-C 100～200mg • m-2 •  d-1×7天。    □ TA:VM-26 100～165mg • m-2 • d-1×3天,             Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。                □     补液治疗（水化、碱化）    □      止吐、保肝、抗感染等医嘱    □      其它医嘱       临时医嘱：    □      输血医嘱（必要时）                  □      心电监护（必要时）                  □      每周复查血生化、电解质             □  隔日复查血常规（必要时可每日复查）    □  血培养（高热时）    □  静脉插管维护、换药    □  其它医嘱
主要    护理    工作	□随时观察患者病情变化    □心理与生活护理    □化疗期间嘱患者多饮水
病情变异记录	□      无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名
时间	住院第4-20天	出院日
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房，注意病情变化    □      住院医师完成常规病历书写    □      复查血常规    □      注意观察体温、血压、体重等    □      成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）    □ 造血生长因子（必要时）	□      上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院    □      完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □      洁净饮食    □      抗感染等支持治疗    □      其它医嘱          临时医嘱：    □      血、尿、便常规    □      血生化、电解质    □      输血医嘱（必要时）    □      G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时）    □      影像学检查（必要时）    □      病原微生物培养（必要时）    □      静脉插管维护、换药    □      其它医嘱	出院医嘱：    □  出院带药：    □     定期门诊随访    □     监测血常规、血生化、电解质
主要    护理    工作	□随时观察患者情况    □心理与生活护理    □化疗期间嘱患者多饮水	□指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1、    2、	□      无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名

三、60～69岁完全缓解的AML（非APL）临床路径

（一）临床路径标准住院日为 21 天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合  急性髓系白血病（AML）（非APL）  疾病编码（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；

2.患者年龄（60～65岁）；

3.经诱导化疗达CR；

4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日），必须的检查项目：

1.常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、输血前检查、凝血功能；         

2. 胸片、心电图、腹部B超；

3．发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

4. 骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测；

5. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意书。         

（四）化疗开始于入院第 3天内。

（五）缓解后巩固化疗。

可行2～4疗程以标准剂量阿糖胞苷为基础的化疗，具体方案如下：

1.DA: DNR 45mg • m-2 •d-1×3天,

         Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。

2.MA: MTZ 6～10mg • m-2 • d-1×3天,

Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。

3.HA: HHT 2～2.5mg • m-2 • d-1×7天,

Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。

4.AmA: Amsa 70mg • m-2 •d-1×5天,

Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。

5.AcA: ACR 20mg • d-1×7天,

Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。

6.TA: VM-26 100～165mg • m-2 • d-1×3天,

Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。

4.中枢神经白血病（CNSL）的防止：CNSL的预防从患者获得CR后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少4～6次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：

甲氨喋呤（MTX）10～15mg，

Ara-C 40～50mg，

**（DXM）5mg。

5.符合条件行减低预处理剂量的造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。

（六）化疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规，血生化、电解质；   

2.脏器功能评估；

3.骨髓检查（必要时）；

4.微小残留病检测（必要时）。  

（七）化疗中及化疗后治疗。

1. 感染防止：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。

2.脏器功能损伤的相应防止：止吐、保肝、水化、碱化。

3.成分输血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子: 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1。

（八）出院标准。

1.一般情况良好；

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）有无变异及原因分析。

1．化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。

2. 若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。

四、60～69岁完全缓解的AML（非APL）临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性髓系白血病（非APL获CR者）（ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）拟行巩固化疗

患者姓名：      性别：   年龄：    门诊号：        住院号：         

住院日期：    年月日   出院日期：    年月日   标准住院日 21 天

时间	住院第1天	住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□      患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书    □      询问病史及体格检查    □      完成病历书写    □      开化验单    □      上级医师查房与化疗前评估	□上级医师查房    □完成入院检查    □骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测）    □腰穿+鞘内注射    □根据血象决定是否成分输血    □完成必要的相关科室会诊    □住院医师完成上级医师查房记录等病历书写    □确定化疗方案和日期
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □血液病二级护理常规    □饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它    □抗生素（必要时）    □其它医嘱    临时医嘱：    □      血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查    □      胸片、心电图、腹部B超    □      超声心动（视患者情况而定）    □      静脉插管术（有条件时）    □      病原微生物培养（必要时）    □      输血医嘱（必要时）    □      其它医嘱	长期医嘱：    □患者既往基础用药    □抗生素（必要时）    □      其它医嘱       临时医嘱：    □      骨穿    □      骨髓形态学、微小残留病检测    □      血常规    □      腰穿，鞘内注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg）    □      脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时）    □      输血医嘱（必要时）    □      其它医嘱
主要    护理    工作	□介绍病房环境、设施和设备    □入院护理评估	□宣教（血液病知识）
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1、    2、	□无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名

时间	住院第3天
主要    诊疗    工作	□  患者家属签署化疗知情同意书                   □  住院医师完成病程记录                         □  上级医师查房、制定化疗方案       □  化疗            □  重要脏器保护    □  止吐
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □      化疗医嘱(以下方案选一)    □ DA:DNR 45mg • m-2 • d-1×3天,                 Ara-C 75～100mg • m-2 • d-1×5～7天。            □ MA:MTZ 6～10mg • m-2 •  d-1×3天,                   Ara-C 75～100mg • m-2 •  d-1×5～7天。       □ HA:HHT 2～2.5mg • m-2 •  d-1×7天,                Ara-C 75～100mg • m-2 •  d-1×5～7天。             □ AmA:Amsa 70mg • m-2 • d-1×5天,             Ara-C 75～100mg • m-2 •  d-1×5～7天。            □ AcA:ACR 20mg • d-1×7天,                         Ara-C 75～100mg • m-2 •  d-1×5～7天。    □ TA:VM-26 100～165mg • m-2 • d-1×3天,             Ara-C 75～100mg • m-2 • d-1×5～7天。                □     补液治疗（水化、碱化）    □      止吐、保肝、抗感染等医嘱    □      其它医嘱       临时医嘱：    □      输血医嘱（必要时）                  □      心电监护（必要时）                  □      每周复查血生化、电解质             □  隔日复查血常规（必要时可每日复查）    □  血培养（高热时）    □  静脉插管维护、换药    □  其它医嘱
主要    护理    工作	□随时观察患者病情变化    □心理与生活护理    □化疗期间嘱患者多饮水
病情变异记录	□      无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名
时间	住院第4-20天	出院日
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房，注意病情变化    □      住院医师完成常规病历书写    □      复查血常规    □      注意观察体温、血压、体重等    □      成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）    □ 造血生长因子（必要时）	□      上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院    □      完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重       要       医       嘱	长期医嘱：    □      洁净饮食    □      抗感染等支持治疗    □      其它医嘱          临时医嘱：    □      血、尿、便常规    □      血生化、电解质    □      输血医嘱（必要时）    □      G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时）    □      影像学检查（必要时）    □      病原微生物培养（必要时）    □      静脉插管维护、换药    □      其它医嘱	出院医嘱：    □  出院带药：    □     定期门诊随访    □     监测血常规、血生化、电解质
主要    护理    工作	□随时观察患者情况    □心理与生活护理    □化疗期间嘱患者多饮水	□指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1、    2、	□      无  □有，原因：    1、    2、
护士    签名
医师    签名

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