3D腹腔镜胃癌根治术的临床价值

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徐泽宽教授团队

杨力 徐泽宽

通信作者:徐泽宽

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中华消化外科杂志2016年9月第15卷第9期 888-891页

[size=1em]作者单位

南京医科大学第一附属医院胃外科

南京医科大学肿瘤个体化医学协同创新中心

摘      要

目的 探讨3D腹腔镜胃癌根治术的临床价值｡方法 采用回顾性描述性研究方法｡收集2014年10月至2016年3月南京医科大学第一附属医院收治的28例行3D腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料｡Trocar放置及手术过程与传统2D腹腔镜胃癌根治术相同｡观察指标:(1)手术情况:手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目｡(2)术后情况:术后下床活动时间､术后**排气时间､术后进流质食物时间､术后并发症发生情况､术后住院时间｡(3)随访情况｡采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年5月1日｡正态分布的计量资料以x±s表示｡结果 (1) 手术情况:28例患者均成功完成3D腹腔镜胃癌根治术,无中转开腹,无患者围术期死亡｡其中7例患者行3D腹腔镜辅助全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术,手术时间为(214±47)min;21例患者行3D腹腔镜远端胃癌根治性切除胃空肠uncutRoux-en-Y吻合术,手术时间为(181±27)min｡28例患者术中出血量为

(53±29)mL,淋巴结清扫数目为(34±10)枚｡(2)术后情况:28例患者术后下床活动时间为(54±17)h,术后**排气时间为(77±16)h,术后进流质食物时间为(5.0±1.1)d｡28例患者中,1例术后发生消化道出血,经保守治疗后治愈,其余患者术后无并发症发生｡术后住院时间为(8.8±1.6)d｡(3)随访情况: 28例患者术后均获得随访,随访时间为2~18个月,中位随访时间为10个月｡随访期间,患者均生存,无肿瘤复发､转移,仅1例行3D腹腔镜远端胃癌根治性切除胃空肠uncutRoux-en-Y吻合术的患者出现输入襻再通,患者无明显不适,定期复查胃镜,观察胆汁反流等情况｡结论 3D腹腔镜胃癌根治术安全可行, 近期疗效较好｡

关  键  词

胃肿瘤; 胃切除术; 腹腔镜检查; 3D技术

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤,我国每年新发胃癌病例数约占全世界胃癌新发病例数的50%｡多学科团队协作指导下规范的胃癌根治术是胃癌治疗的最主要手段[1]｡自Kitano等[2]于1994年首次成功应用腹腔镜技术行胃癌根治术以来,经过20多年的发展,随着腹腔镜胃癌根治术相关临床研究中期安全性结果的报道,腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用越来越广泛[3-4]｡传统2D腹腔镜由于只能提供平面图像的手术视野,术中对组织及器械的纵深判断相对困难[5]｡因此,在2D腹腔镜下要做到规范的淋巴结清扫难度相对较大,在学习曲线早期阶段问题较多｡达芬奇机器人手术系统带来的3D视野为克服上述缺点描绘了美好前景, 在欧美国家,达芬奇机器人手术系统应用较广泛[6]｡然而在我国,达芬奇机器人手术系统由于其昂贵的使用成本及繁杂的术前准备,使其尚不能被广泛应用,但其带来的3D概念使得3D腹腔镜应运而生[7]｡笔者单位在国内较早开展了3D 腹腔镜胃癌根治术,并率先报道了3D腹腔镜辅助胃癌根治术的初步应用体会[8]｡本研究回顾性分析2014年10月至2016年3月我科收治的28例行3D腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料,旨在探讨该手术方式的临床应用价值｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性描述性研究方法｡收集28例行3D 腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料,其中男19例, 女9例;年龄32~79岁,平均年龄58岁｡肿瘤部位:食管胃结合部4例,胃体部3例,胃角部10例, 胃窦部11例｡根据2010年第7版美国癌症联合会(AJCC)胃癌TNM分期标准[9]:ⅠA期10例,ⅠB 期6例,ⅡA期2例,ⅡB期3例,ⅢA期2例,ⅢB 期3例,ⅢC期2例｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为2015-S2FA-099｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)术后病理学检查确诊为胃癌｡(2)行3D腹腔镜胃癌根治术｡(3)术前检查结果示心､肺等重要器官功能良好｡(4)无腹部手术史｡

  排除标准:(1)术前CT检查发现有局部淋巴结融合成团或远处器官明显转移｡(2)有手术禁忌证｡(3)术中腹腔镜探查发现有腹膜转移｡(4)急诊手术｡

1.3 手术方法

  患者均采用气管插管全身麻醉,取平卧分腿位｡Trocar放置及手术过程与传统2D腹腔镜胃癌根治术相同｡腹腔镜辅助全胃切除术在肿瘤切除和淋巴结清扫后,通过腹上区正中小切口进入腹腔,完成消化道重建｡腹腔镜远端胃癌根治术uncut Roux- en-Y吻合行肠肠吻合时,可将小肠通过取标本的切口拉出,在体外进行,也可在腹腔镜下完成｡

1.4 观察指标

  (1)手术情况:手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目｡(2)术后情况:术后下床活动时间､术后**排气时间､术后进流质食物时间､术后并发症发生情况､术后住院时间｡(3)随访情况｡

1.5 随访

  采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年5月1日｡

1.6 统计学分析

  应用SPSS22.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示｡

2 结果

2.1 手术情况

  28例患者均成功完成3D腹腔镜胃癌根治术, 无中转开腹,无患者围术期死亡｡其中7例患者行3D腹腔镜辅助全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术,手术时间为(214±47)min;21例行3D腹腔镜远端胃癌根治性切除胃空肠uncutRoux-en-Y吻合术,手术时间为(181±27)min｡28例患者术中出血量为(53±29)mL,淋巴结清扫数目为(34±10)枚｡

2.2 术后情况

  28例患者术后下床活动时间为(54±17)h,术后**排气时间为(77±16)h,术后进流质食物时间为(5.0±1.1)d｡28例患者中,1例术后发生消化道出血,经保守治疗后治愈,其余患者术后无并发症发生｡术后住院时间为(8.8±1.6)d｡

2.3 随访情况

  28例患者术后均获得随访,随访时间为2~ 18个月,中位随访时间为10个月｡随访期间,患者均生存,无肿瘤复发､转移,仅1例行3D腹腔镜远端胃癌根治性切除胃空肠uncutRoux-en-Y吻合术的患者出现输入襻再通,患者无明显不适,定期复查胃镜,观察胆汁反流等情况｡

3 讨论

3.1 3D腹腔镜技术特点

  3D效果的产生主要通过双眼和大脑的配合｡由于双眼看物体时,左眼和右眼角度不同,经视网膜传入大脑后,大脑通过细微差别,产生远近的深度, 由此产生立体感｡3D腹腔镜成像技术通过2个单独的镜头采集不同视角范围的图像,传入主机,通过显示器上偏光板将图像分离,产生不同偏振方向的图像,通过3D图像传入术者大脑形成3D画面[10]｡3D腹腔镜通过还原腹腔内环境,让术者有“身临其境”的感觉｡笔者相信在不久的将来,3D腹腔镜技术可带来更加高清的三维手术视野,提高手术效率, 更好地应用于临床[11-13]｡

3.2 3D腹腔镜胃癌根治术的优势

  应用3D腹腔镜技术行胃癌根治术能获得更强的空间定位和纵深感[14-17]｡有研究结果显示:与2D 腹腔镜比较,3D腹腔镜能够明显使操作更加精确化, 失误明显减少[18]｡另一项基于252例腹腔镜胆管手术的研究将失误的主要原因归结于视觉错觉[19]｡

  由于胃周血管丰富､淋巴结层次复杂,经验不足的外科医师操作时对解剖位置辨别不够,对深度感知不足,易发生出血和淋巴结清扫不彻底等情况｡对于腹腔镜胃癌根治术,临床上推崇层面优先､以血管为导向的理念,加之腹腔镜的放大作用,在3D腹腔镜手术中,这一理念可被更好地贯彻和执行,前后血管层次更加分明,淋巴结清扫更加确切,也可减少术中误伤和意外｡解剖处理胃网膜右血管和胃左血管区域时更容易,能有效减少术中出血,即使出血, 3D腹腔镜下处理起来也更容易;清扫第7､8､9､11p 组淋巴结更易达到D2 清扫要求,从而实现真正的“精准治疗”｡此外,离断十二指肠后,笔者团队会常规对十二指肠残端行荷包缝合包埋,在3D立体背景下,缝合更容易｡在行全腹腔镜消化道重建时, 笔者发现:在3D腹腔镜下,对离断标本位置和吻合口位置判断更容易,能精确保证有效切缘｡在笔者团队施行的3D全腹腔镜uncutRoux-en-Y消化道重建中,对部分患者选择了腹腔镜下直接缝合,关闭肠肠吻合共同开口,而没有选择切割闭合器｡Sorensen 等[20]分析了3D与2D腹腔镜手术时间的差异,其中31项研究中有22项结果显示:3D成像系统能显著缩短手术时间;其余9项研究结果则显示:两者手术时间比较,差异无统计学意义｡笔者认为:在3D 腹腔镜胃癌根治术中,由于胃周血管分离过程中出血减少,视野更清晰,纵深感更强,可减少很多对组织及血管的无效钳夹,显著缩短手术时间｡

3.3 3D腹腔镜胃癌根治术的不足

  有研究结果显示:3D成像会引起术者不适,如疲劳､眩晕等[21]｡这可能因人而异｡3D腹腔镜全胃切除术需游离食管进行食管空肠吻合,操作空间相对较小,易使3D成像失真和引起术者视觉不适｡操作过程中应尽量避免镜头与目标物体太近,使这项技术不足降至最低,这对扶镜者无疑提出了更高的要求｡此外,在没有充分悬吊肝脏的情况下,肝脏组织会遮挡部分解剖区域,部分3D腹腔镜无法显露该区域｡随着器械和技术的不断革新,这些不足将会不断减少｡剪辑3D视频相对比较繁琐,播放3D视频时也需要特殊设备｡与2D腹腔镜比较,3D 腹腔镜为手术视频交流学习带来一定困难｡

  综上,笔者认为:3D腹腔镜胃癌根治术是安全可行的,具有广阔的应用前景｡3D腹腔镜技术可降低胃癌根治术难度,其独特的优势使缺乏手术经验的年轻医师和熟练掌握腹腔镜操作技术的专家均可从中获益,这主要归结于3D腹腔镜良好的立体空间感和纵深感｡已有的回顾性研究结果显示:3D腹腔镜胃癌根治术近期疗效可靠,安全可行[22]｡这与本研究结果一致｡然而,关于3D腹腔镜胃癌根治术能否改善患者预后,目前尚缺乏高级别的循证医学证据,仍需大样本多中心随机对照研究进一步证实｡

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