神奇的心肌细胞保护（转）

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面对冠脉狭窄解除后残余心绞痛，有何解决方法？如何将「以心肌细胞为中心」的冠心病治疗新理念转化为实践？下面这个病例也许会让你有所启发。

病史简介

患者，男性，62 岁，因「发作性胸痛 5 年，加重 3 天」入院。

患者 5 年前爬到 4 楼后出现胸骨后疼痛，持续 3 分钟左右自行缓解，未诊治。此后偶有发作，每年 3～5 次。1 年前就诊于我院门诊，诊为「冠心病」，给予药物治疗。3 天前患者于快步行走时再次出现胸痛、胸闷，较前症状加重，持续 10 分钟左右缓解，每天均有发作，为求进一步诊治***。

既往有高血压病史 10 年余，血压最高 180/100 mmHg，口服拜新同降压治疗，控制在 120/80 mmHg。2 型糖尿病史 2 年余，平素口服糖适平，未监测血糖。前列腺增生病史 3 年余，服用保列治治疗。否认食物及药物讨敏史。吸烟 40 年，20 支/日。无酗酒史。

体格检查

T 36.3℃，P 62 次/分，R18 次/分，BP 130/70 mmHg

一般情况好，神清，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音清，心界无明显扩大，心律 62 次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、肌紧张及反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿。

辅助检查

三大常规及电解质 PH：未见异常
肝肾功能：正常
TG: 3.11 mmol/L，TC: 5.90 mmol/L，HDL: 1.42 mmol/L，LDL: 3.14 mmol/L
CK: 97 U/L，CK-MB: 15.9 U/L，D2 聚体: 0.2 mg/L，TNI: 0.206 ng/mL
空腹血糖：6.78 mmol/L
ESR: 9 mm/h
心电图：明显 ST-T 改变



腹部 B 超：未见异常。
胸片：未见异常。
UCG：左房 45.2 mm，室壁 13 mm，LVEF：73%。提示：左房增大，室壁厚，左室壁阶段性运动减弱。



初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非 ST 段抬高心肌梗死
心功能 I 级（killip 分级）
高血压病 3 级（极高危）
2 型糖尿病
前列腺增生

治疗经过

患者入院后完善各项检查，术前运动耐量评估显示能从事最大的运动量是洗澡，相当于 3Mets。予冠脉造影及介入治疗。

造影结果：

LAD: 近端至远段弥漫性狭窄，最重 90%。
LCX：开口 50% 狭窄。
RCA：第一弯曲处次全闭塞。

PCI 过程：

LAD：从近端至远段串联植入支架 2 枚。
RCA：从开口至远段串联植入支架 3 枚。


LCA 造影


LAD 介入后


RCA 造影


RCA 介入后

术后药物治疗方案：

阿司匹林肠溶片 l00 mg  Qd po
氯吡格雷片 75 mg  Qd po
拜新同 30 mg  Qd po
欣康片  20 mg  Bid po
阿托伐他汀钙片 20 mg  QN  po
倍他乐克 12.5 mg Bid po
格列喹酮 30 mg tid po
其他：保列治等

后因病情稳定而出院，门诊随访。

随访及后续治疗

出院后有 1 次心绞痛发作，但程度较前明显减轻。复查血常规、肝功未见异常。复查血脂四项：TC: 4.6 mmol/L，LDL: 2.58 mmol/L。

术后 2 周运动耐量评估显示：患者能从事最大的运动量是连续爬 3 层楼，相当于 5Mets。继续原治疗，并加用曲美他嗪 20 mg tid po。之后，未再有心绞痛发作。

术后 6 周运动耐量评估：患者能从事最大的运动量是跳广场舞，相当于 6Mets。

讨论及心得体会

即使经最佳药物或血运重建治疗，早期心绞痛复发风险仍高；且缺血病变仍在进展；
心肌细胞是真正发生缺血的部位，其能量代谢异常贯穿心脏病始终，及早进行心肌保护是必要的；                                
优化能量代谢是完全消除心肌缺血不可或缺的重要途径；
及早联合曲美他嗪保护心肌，显著预防心绞痛复发；
曲美他嗪独特的心肌作用机制，在及早改善运动耐量方面具有独特优势。