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七步已经完成其四，剩下的该怎么做？
作者：七步君 来源：南方疝***
小编按：《精品|七步详解腔镜腹股沟疝修补术（上）》可在医学界外科频道7月20日推送消息中找到，往上翻一翻，头条就是~
本回书，七步君接着写：
美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将
七步君问：陈双教授，上面的PPT讲的是什么？
陈教授答：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将，这是《三国演义》中的故事，讲的是关羽和刘备在下邳失散了，关羽陷身曹营之事。
当年关羽保护着刘备妻子等家小，被曹操的军马包围在一座山头上。曹将张辽上山劝关羽投降，最后，关羽思考再三，答应降，但有三个条件∶1、只降汉朝，不降曹操；2、用刘备的俸禄来养他的二位嫂嫂；3、今后一旦知道刘备的下落，便要去寻找他。张辽将关羽的条件告诉了曹操，曹操最后终于答应了。关羽保护着刘备的两位夫人随曹操前往许都，途中，曹操故意让关羽与二位嫂子同住一室。那晚只见关羽一手拿着烛火，一手拿刀，通宵站于户外。曹操非常敬佩。还是想留下他，设了五关分别阻拦；关羽被逼无奈，过五关斩六将，最终与刘备兄弟君臣夫妻相会。
这是一个人的赤胆忠心与过硬的本领完美结合的产物。
这里“千里走单骑” ，是说做腔镜的疝手术也要像关二爷一样“过五关斩六将”。若做腔镜疝关键时做的不好，伤了人家的命根子，也会有人找你算账的。
用“千里走单骑”来形容TAPP的斜疝疝囊分离，则是指手术者必须知道分离的途径与方法。其中，左手如何提拉，如何引领，如何沿着“山脊”向前走，最终分离到疝囊的顶端，是非常重要的操作。
第五步 精索去腹膜化和追平腹膜反折线
不知何时，TAPP和TEP手术中出现了一个生硬的专业名词，叫做：精索腹壁化。
这是从英文单词 parietalisation of spermatic cord 硬翻译过来的。上次，陈教授与中山一院的谭敏教授讨论时，谭教授说，手术的过程（ 精索与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上）应该是精索的去腹膜化，而不是精索腹壁化，对于这点陈双教授非常赞同。陈教授认为，应当使用“精索的去腹膜化”代替“精索腹壁化”，这样更加简明准确，人人易懂。
至于标题中的另一个名词：追平腹膜反折线，是一个最早源于顺德的戎祯祥院长，由陈教授沿用和提倡的称呼，意指术者在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐（Retzius间隙和Bogros间隙之间往往会有一凸起的“间隙韧带”，需要手术者分离下来，此韧带还常需要锐性分离）。
七步君给下面一张图，白色箭头所指就是腹膜反折线：
第六步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔，这样可以治疗斜疝、直疝和股疝。
下图为巴德的3D补片，补片的形状分左右：
要点1：补片要够大，要铺平。补片下方的卷曲，是造成腔镜术后疝复发的原因之一。
那么问题来了，怎么铺平补片呢？
问题1：如何铺好带钩的自粘性补片？
免缝合、自固定补片，如，美敦力公司产品，因为有钩子会到处粘，不好铺平。对此，陈教授的解决方法是：将这一补片自带的内包装塑料膜剪下来（剪成比补片略小1-2cm大小，将带钩的一面向外侧），将两层膜放在一起卷起来，先将上方放好，然后，像放卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
最后，塑料膜怎么办？从5mm套管中取出来即可。
问题2：如何铺大网孔、较软的补片？
陈教授的解决方法是将这种补片卷起来，缝一针或两针，放入后，也是先将上方放好，然后，剪开缝线，像放卷帘一样，放下来。如下图（强生公司的超普补片）：
要点2：缝合关闭腹膜
教授说，缝合关闭腹膜也是TAPP手术的难点，解决之道是：认真分析缝合腹膜的动作单元。
啥叫动作单元？俗话说：会看的看门道，不会看的就看看热闹，动作单元就是将一系列动作分解出来、可以重复去做的一个流程。
缝合关闭腹膜的一个动作单元分为以下几步（不包括打结），这里主要说一下左手与右手的配合，下面以右手持针为例，进行分解：
1.右手握针持，基本不动
2.左手抓腹膜的边缘埋针尖按下
3.由下向上，穿上、下边缘，右手将针交给左手上
4.左手再将针还至右手的针持上，放置适合的位置
5.一般连续缝合4针左右，拉线，注意拉线的方向是向侧方，而不是向自己怀里拉。
当然，你若想缝合娴熟，还要练“转针”、练打结等基本功。只有样样都熟了才能“千里走单骑”，"过五关斩六将”。
陈教授说：这里，要向我们的病人致敬！没有他们，你如何千里走单骑？
第七步 放气、拔套管
第七步虽为最后一步，但一不小心，也可能让你败走麦城，特别是可能当你沉浸在完成手术的喜悦时，如果掉以轻心，就有可能在最后一步埋下祸根。
TAPP的两个5mm的套管，是穿过腹肌的，有可能伤及腹壁下血管或其他血管。拔套管时一定要将镜子向上望一下，观察有无出血。这点很重要！曾有人报道因为这种出血而出现休克，需要抢救，所以万不可疏忽。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一定要缝合，以免发生拔套管孔疝。
教授告诫说，在这个拼爹的年代，外科手术拼什么？
细节！还是细节！
本回书着落到此，最后，小编代表广大的读者，向陈双教授致敬！
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发表于 2016-7-27 17:51
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