分享一例小脑出血破入脑室病例（原创）

j****s · 发表于 2016-7-11 20:20

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分享近日收治的一位小脑出血破入脑室病例，患者，47岁，在家中突发昏迷，急送至我院急诊（现在我们医院建立了急救群，所以我接到通知早早地等在了急诊），所以该患者***后发现双瞳散大，即刻行头颅CT检查，如下：

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问诊患者从发现到医院时间尚短，且血压情况尚可，即刻通知主任，ICU，手术室做准备，同时，转运至ICU做术前准备（还是要感谢我们的医务科科长，狠抓急救这一块后，工作效率已成倍提高）

我们在全麻下行双侧脑室外引流+颅内血肿清除+后颅凹减压+颅内压监护探头置入术

手术顺利，术后查瞳孔回来了，我们松了口气。。。

术后第一天，复查头颅CT，如下：

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片中所示，颅内出血清除赶紧，脑室引流管在位，颅内压监护探头是硬膜下型，在位，但该患者自主呼吸未恢复。

但术后第二天的凌晨，患者瞳孔大了，血压下降，予以多巴胺、去甲肾等对症处理，ICP渐渐增高，最高可达60，与患者家属沟通，表示后果很不乐观，根据家庭经济情况，可考虑放弃，家属表示继续维持。

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现在术后近1周，予以拔除两侧脑室引流管，见引流管内满是脑组织，且枕部手术切口处因颅内过高，脑组织已自伤口处外溢（见上图）

我们看了很不是滋味，人到了这种时候已经没有了什么尊严和形象，外溢的脑组织及下身已经发臭，如果患者可以自己决定的话，肯定不想走到这一步，所以有时，及时的放弃，反而给予了患者尊严，也定会得到众人的理解。

寒**血 · 发表于 2016-7-14 11:42

硬脑膜不缝吗，脑组织怎么会外溢

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此消息发自iPhone版诊疗助手

l****6 · 发表于 2016-7-15 12:18

haohaohaop

d***j · 发表于 2016-7-18 10:15

1、术后脑肿胀严重，颅压很高；2、引流管好像不在脑室内；3、颅内感染？但结局明确，挽救不了生命，接受现实。

d***j · 发表于 2016-7-18 10:19

这种病人，我们的做法是：1、立即脑室外引流；2、微创小脑血肿钻孔引流，尿激酶注入液化引流，对脑组织损伤小些，脑水肿可能不会那么严重。

j****s · 发表于 2016-7-19 21:29

寒蝉热血发表于 2016-7-14 11:42
硬脑膜不缝吗，脑组织怎么会外溢

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去骨瓣减压的话硬膜不缝的，放一块免缝人工脑膜，后期颅压太大才致脑组织外溢，今天下班时，家人终于考虑放弃了

j****s · 发表于 2016-7-19 21:31

dbxwj 发表于 2016-7-18 10:19
这种病人，我们的做法是：1、立即脑室外引流；2、微创小脑血肿钻孔引流，尿激酶注入液化引流，对脑组织损伤 ...

按现在这种情况看，如果没有减压窗，患者进展可能更快，而且这样脑疝的患者，只是钻颅还是不符合原则的

j****s · 发表于 2016-7-19 21:33

dbxwj 发表于 2016-7-18 10:15
1、术后脑肿胀严重，颅压很高；2、引流管好像不在脑室内；3、颅内感染？但结局明确，挽救不了生命，接受现 ...

引流管在脑室中无疑，截图可能没有放到那一张，术后引流畅，最后颅内压50-60之后，才予以拔除引流管，姑息治疗。

H****2 · 发表于 2016-7-24 17:23

手术做的太完美了，只是病人出血部位不好，量大，病情预后差，谁也无能为力吧。

寒**血 · 发表于 2016-8-10 22:53

不错，手术是不错的，具体原因也不好说

东****2 · 发表于 2016-9-14 10:17

不错，手术是不错的,预后有时不是我们能决定的

t****x · 发表于 2016-9-24 23:17

手术很好了，神外最郁闷的就是这一点，血清得完美，人没了。不过个人认为右侧外引流管可以更深一点。

张*海 · 发表于 2016-10-9 10:40

看着挺可惜，不过术后脑室引流管一直是通常的么？硬膜不是应该扩大缝合么？

j****s · 发表于 2016-10-10 22:50

张明海发表于 2016-10-9 10:40
看着挺可惜，不过术后脑室引流管一直是通常的么？硬膜不是应该扩大缝合么？

一直是通的，我们脑膜用的免缝的，而且颅压过高时什么都不管用了。

l****9 · 发表于 2016-10-14 21:56

手术已经很好了，血肿清除这么赶紧，手术技术很高了。有几个问题请教一下，1、后颅窝减压窗是否可以更大一些，这样是否更有利于降低颅内压力，2、脑室引流管是否可放额角，患者已经后枕部手术，再行两侧枕角外引流，如此多切开是否影响皮肤血运，延缓伤口愈合，我一直都放前部，这样换药方便，引流管不易受压，后枕部也无多余伤口导致血运不佳而引起伤口愈合不良，仅供交流探讨，3、不知道手术当中颅内压力怎样，术后CT示脑组织肿胀很明显，伴有广泛性缺血性改变，已经预示预后不良，一般双侧瞳孔散大后病人因术前脑供血不足引起脑组织缺血缺氧及术后缺血再灌注损伤后都会引起脑组织严重肿胀，预后都不是很理想，我们只能是尽人事听天命了，不过大家还是可以讨论讨论，互相学习，增加经验的。谢谢您的病例资料。

j****s · 发表于 2016-10-16 09:02

lyf1977519 发表于 2016-10-14 21:56
手术已经很好了，血肿清除这么赶紧，手术技术很高了。有几个问题请教一下，1、后颅窝减压窗是否可以更大一 ...

感谢您的关注，关于后颅凹骨瓣的大小我还真是没什么研究，我们也都是根据血肿大小决定，为什么不开太大，我的理解是避免伤窦吧，不知这方面国内外有没有相关的指南，谢谢。
关于脑室管位置，一般我们就是穿额角，不过这位患者一来是俯卧位，二者是时间紧迫，所以没有再改变**，您的想法非常有道理，如果患者比较稳定的话，我们也是会穿额角的。
患者术中颅内压力尚可，术后也没有第一时间颅压升高。

婷****0 · 发表于 2016-10-16 12:48

已经不错了，应该与病情有关。

Z****6 · 发表于 2019-7-1 19:12

双侧小脑出血破入脑室，脑疝，瞳孔放大，无自主呼吸，手术前再做ct出血已经看不到，医生说是都被挤跑了，劝我们放弃，病人之前高血压180左右，在地里干活的时候突然脑出血了，52岁，还有救吗

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