腹腔镜下带血管蒂大网膜填塞预防直肠癌前切除术后的直肠**瘘

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作者：万相斌 韩广森 **成 刘英俊 杜记涛

摘要

目的

探讨腹腔镜下带血管蒂大网膜填塞预防直肠癌前切除术后直肠**瘘的临床效果。

方法

回顾性总结郑州大学附属肿瘤医院普通外科2009年1月至2014年1月治疗的46例女性中低位直肠癌患者的临床资料，患者肿瘤cTNM分期均为T3~ 4NxM0，均系术前放化疗后行直肠癌前切除术。其中有23例患者术中游离带血管蒂大网膜并填塞于直肠和**间（填塞组）；另外23例未采用术中游离大网膜并进行填塞的方法（对照组）。

结果

填塞组术后无一例出现直肠**瘘，对照组则有4例（17.4%）出现直肠**瘘，两组术后直肠**瘘发生率比较，差异有统计学意义（P= 0.036）。

结论

采用带血管蒂大网膜填塞以预防腹腔镜下直肠癌前切除术后直肠**瘘方法简单而有效。

直肠**瘘是指直肠前壁和**后壁之间形成的病理性通道，表现为**排气、排粪，是女性盆腔手术的常见并发症之一。一旦发生，严重影响患者的生活质量，且治疗有较高的失败率，目前仍是一个临床难题[[url=]1[/url]]。中低位直肠癌前切除术后部分患者会出现直肠**瘘，尤以术前放化疗后患者的发生率更高[[url=]2[/url]]。因此，如何预防直肠癌前切除术后的直肠**瘘是临床面临的重要课题。顾晋等[[url=]3[/url]]提出，对于存在直肠**瘘高危因素的患者，应采取预防性措施；对联合部分**后壁切除或**后壁分离不满意的患者，可考虑预防性地在直肠**间隙填入大网膜或肛提肌瓣等以增加局部血供，减少和局限炎性病灶。郑州大学附属肿瘤医院2009年1月至2014年1月期间，对23例患者应用带血管蒂大网膜填塞直肠**间隙，以预防直肠癌前切除术后的直肠**瘘，临床效果良好。现对这组病例资料进行回顾性分析总结。

一、资料与方法

1．病例资料：

23例患者年龄35~ 69（平均56.3）岁。术前直肠癌诊断明确，无远处转移术前评估能够行根治手术；术前检查均无手术禁忌证。肿瘤均位于直肠前壁，下缘距肛缘5~ 8 (6.3 ± 1.5)cm。cTNM分期：T3NxM0 9例， T4NxM0 14例；高分化腺癌3例，中分化腺癌5例，低分化腺癌15例。术前均接受过放化疗，化疗采用静脉或口服氟尿嘧啶为主的全身化疗方案；放疗采用长程小剂量方案（总剂量45~ 54 Gy，照射25~ 30次，单次剂量1.8 Gy），疗程5～ 6周，放疗结束6~ 8周后手术。患者自愿选择腹腔镜手术，手术遵循全直肠系膜切除（TME）原则，前切除术均采用吻合器吻合；其中16例行前切除术，4例行Hartmman术；3例行前切除加子宫切除；8例行预防性回肠末端造瘘；将带血管蒂大网膜填塞于直肠和**间，将肠管和**隔离。术前均与患者沟通，告知可能采用的手术方法以及应用带血管蒂大网膜填塞直肠**间隙，以预防直肠癌前切除术后的直肠**瘘，均获得患者知情同意。

配对选择23例临床病理情况与之相同的患者作为对照组：年龄36~ 68（平均54.3）岁。cTNM分期：T3NxM0 11例， T4NxM0 12例；高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌11例。均接受过术前放化疗，放化疗方案与填塞组相同。18例行前切除术，3例行Hartmman术；2例行前切除加子宫切除；9例行预防性回肠末端造瘘。腹腔镜下完成直肠癌手术（子宫切除也在腹腔镜下完成），未给予带蒂大网膜填塞。

2．手术方法：

填塞组：（1）所有患者均按直肠癌D2根治术进行腹腔镜下操作，并保证吻合口远端约1 cm的直肠前壁是游离的；（2）游离大网膜：于横结肠近脾曲处向右游离大网膜与横结肠附着处至横结肠肝曲，向胃大弯游离至无血管区，再沿胃大弯向右游离胃网膜右动静脉至其根部（注意勿损伤胃网膜右动静脉），完整游离带胃网膜右血管的大网膜；（3）填塞大网膜隔离：将带血管蒂的大网膜穿过右侧横结肠系膜及回肠末端系膜无血管区，沿升结肠左侧拉到盆腔底部，将大网膜铺填塞于直肠与**间，保证肠管或直肠残端不会粘连到**或**残端上；（4）放置盆腔引流管，减少术后盆腔积液和感染的发生率。

对照组：不游离大网膜，其他操作和要求均与填塞组相同。

3．统计学方法：

所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

二、结果

填塞组术后无一例出现直肠**瘘；对照组有4例（17.4%）出现直肠**瘘，其中2例出现于术后2周内，1例出现于术后5月时，1例出现于预防性造瘘回纳术后1月；两组术后直肠**瘘发生率比较，差异有统计学意义（χ2= 4.38，P= 0.036）。

三、讨论

直肠癌前切除手术是引起直肠**瘘的一个重要原因，直肠前壁或前侧壁肿瘤，容易侵及**后壁；同时，肿瘤位置越低，直肠分离、直肠残端闭合和结直肠吻合等手术操作的难度越大，**后壁损伤的可能性就大。随着术前放化疗和双吻合的运用，越来越多的低位直肠癌患者保留了**括约肌，提高了术后生活质量。但同时术后吻合口瘘或直肠**瘘的发生率也随之增加。有报道显示，由此而致的直肠**瘘发生率为0.9%～9.9%[[url=]4[/url]]。使用双吻合器的患者较单吻合器者直肠**瘘的发生率更高[[url=]4[/url],[url=]5[/url],[url=]6[/url]]。而老年患者由于**松弛，松弛的**后壁往往会被卷入吻合器被部分切除，**后壁坏死脱落与直肠相通，进而导致直肠**瘘[[url=]6[/url],[url=]7[/url]]。直肠癌患者术前放疗会损伤周围正常组织和微循环，增加吻合口瘘的发生率[[url=]8[/url]]。联合盆腔脏器切除也是局部进展的直肠癌患者术后发生直肠**瘘的危险因素[[url=]9[/url]]。部分**后壁和（或）子宫的切除，缝合修补后影响局部血运和组织愈合，发生直肠结肠吻合口瘘后易导致直肠**瘘。 Kosugi等[[url=]4[/url]]报道，在同时切除**后壁的直肠癌患者中，直肠**瘘的发生率约为50%。由于直肠**瘘导致住院时间延长、费用增加，同时加重患者痛苦，影响其生活及随后的治疗，会延缓术后的康复。因此，直肠**瘘的预防非常重要。

我们曾报道过用带蒂大网膜填塞和带血管蒂的全层肠片治疗直肠**瘘[[url=]10[/url]]。本研究中，我们对有直肠**瘘高危因素的患者采用了带血管蒂大网膜填塞预防直肠**瘘，取得了良好的效果。本操作的要点之一，要保证吻合口远端约1 cm的直肠前壁是游离的，这样既预防了吻合器夹住**后壁，也减少和避免了填塞大网膜后吻合口的钉子和炎性病灶**影响**后壁的修复和愈合。本研究中，给予带血管蒂大网膜填塞组的病例无一例发生直肠**瘘，而对照组却有4例发生了直肠**瘘。其中1例发生于直肠癌术后5个月，1例发生于预防性造瘘回纳术后1个月。预防性回肠末端造瘘或横结肠造瘘，可以降低直肠**瘘的发生率，并对轻微的直肠**瘘也有治疗作用。但对于一些迟发性瘘却意义不大，而迟发性瘘常发生在有盆腔放疗史的患者。

带血管蒂的大网膜是隔离直肠与**的最佳组织，大网膜取材容易，女性自身大网膜体积比较大，腹腔镜下游离，创伤相对较小，一般没有困难。带蒂大网膜富含脂肪细胞、吞噬细胞及血管，容易于**后壁炎性组织粘连并形成侧支循环，改善**后壁局部的血运，为**后壁提供丰富的营养及良好的愈合环境。同时，大网膜也有加固**后壁及直肠前壁的功能。我们采用腹腔镜下游离大网膜，不用延长切口，也不增加创伤。

“综上，带血管蒂大网膜填塞预防直肠癌前切除术后的直肠**瘘，操作简单，容易掌握，效果好，并不增加患者痛苦。本方法尚处于临床研究和总结阶段，还需要进一步观察和完善。”

参考文献(略)