胸腔镜无抓持整块纵隔淋巴结切除

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1　 概述

[size=13.3333px]　　肺癌手术包括两大关键步骤：肺切除和淋巴结切除。对纵隔淋巴结切除主要有3种意见，一是系统纵隔淋巴结清扫（systemic mediastinal lymph node dissection，SMLND），术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织整块切除；一是纵隔淋巴结采样（mediastinal lymph node sampling，MLNS），对各站淋巴结进行适当的采样式摘除；另外一种是肺叶特异性淋巴结切除（lobe-specific mediastinal lymph node dissection，LSMLND），根据每个肺叶的肺癌纵隔淋巴结转移特点，选择性切除某些站纵隔淋巴结。后两种主要在较早期的肺癌手术中研究探索，对于多数侵袭性肺癌手术，要求行系统纵隔淋巴结清扫，更有利于准确分期，指导术后辅助治疗，能有效提高局部控制率及远期总体生存率。系统纵隔淋巴结清扫至少应评估3组N1淋巴结合包括隆突下淋巴结在内的3组以上的纵隔淋巴结[1-4]。
　　在胸腔镜肺癌外科发展过程中，镜下纵隔淋巴结切除是阻碍其广泛推广的主要难点之一，大家对胸腔镜手术最大的质疑也是其能否完整切除纵隔淋巴结。随着经验的累积，越来越多的数据表明胸腔镜肺癌纵隔淋巴结切除安全、可行，且与开胸手术相比是等效的，胸腔镜手术在切除纵隔淋巴结站数[5-7]、淋巴结总数[5,8-12]等方面均与开胸手术无明显差异。手术方法方面各中心多沿用传统开胸淋巴结切除的方法，由于术者手术习惯的不同，方法、流程多样[13-16]。
　　胸腔镜纵隔淋巴结切除有其自身的特点并有相应的优点和难点[13-16]：腔镜的放大作用及高清分辨率使术者更容易辨识局部解剖结构，减少误伤；而且腔镜及其操作系统能够深入到比开放手术更狭小的空间。但腔镜屏视的二维操作模式容易造成术者在距离、角度等方面判断的误差；有限的切口限制了操作角度；纵隔淋巴结深埋于心脏大血管周围，一般会担心腔镜下解剖导致大出血风险；由于深部操作所需的牵拉暴露器械需求较多，造成切口内器械拥挤“打架”，而且频繁的器械进出及交换，使手术变得“繁琐”；淋巴结本身易碎，常常还有粘连，对其直接钳夹易致淋巴结破碎，造成出血污染视野，特别是有转移的淋巴结，不但影响术后准确计数甚至可能造成肿瘤种植播散。腔镜手术较开放手术而言，并非单纯增加了手术难度，腔镜手术操作具有不同于开放手术操作的独特规律，只有掌握了腔镜下操作的内在规律，腔镜手术操作上的优势才能体现。为了解决胸腔镜下纵隔淋巴结清扫难题，我们摸索出一种操作方便、安全、快捷的镜下纵隔淋巴结切除方法，并根据其操作特点命名为“无抓持整块纵隔淋巴结切除法(non-grasping en bloc mediastinal lymph nodedissection) ”。近几年的临床实践证明其可行性好。

2 　操作要点解析

　　在一般方法中，要完成纵隔淋巴结切除，往往需要多种器械进入胸腔：肺抓钳、能量器械（电凝钩或超声刀等）、吸引器、组织抓钳、淋巴结抓钳等；而且往往由于淋巴结深埋于纵隔，很多情况下并未达到整体整块切除（en bloc），而是分块切除。那么怎样减少操作过程中所需的器械，以最少的器械完成淋巴结的整块切除？为此，我们从两方面进行了改进，一是器械使用改进，一是切除流程改进。
2.1　 器械使用改进
　　利用各器械的特点，发掘常规器械的多能性，实现常规器械一专多用：① 吸引器（我们采用直的头端带侧孔的腔镜金属吸引器），利用吸引功能及时吸走渗液、出血以保持术野清晰，利用其“棍”形特征通过压、拨、挑、推等实现对周围组织器官的暴露，利用钝圆头部作必要的钝性分离，同时借助吸引器头部前端及侧壁的吸力实现对淋巴结组织块的粘附把控；②电凝钩，用于电凝切割以实现精细锐性分离和止血的作用；③ 超声刀，用于有较大空间的软组织离断及必要时作钝性分离。操作过程中仅使用三种器械：肺抓钳一直保持作远距离大暴露，吸引器一直保持作局部暴露并吸走渗血并把控淋巴结组织块，操作中主要交替进入的是电凝钩或超声刀，用于切割离断。局部操作只有吸引器和能量器械两个器械，彼此相互配合，吸引器是操作的主力器械，并根据不同解剖特点交替使用电凝钩和超声刀。
2.2 　切除流程改进
　　流程改进思路根据各站纵隔淋巴结解剖特点，暴露理念为将深部结构首先进行外围大暴露使其变为表浅，而在四周均为不能离断的重要结构时作环形镂空；切除理念为沿各站的定义边界进行三维组合解剖，不在站内抓取淋巴结。为此我们总结了3种流程方法：片层法、旋切法和条块切割法。
2.1.1　 片层法 　主要用于经左或右第7组淋巴结切除。沿食管前方纵行切开，充分打开纵隔直至对侧主支气管，使深埋纵隔的第7组淋巴结的后侧一面变为暴露；沿左心房表面切开第7组淋巴结块与左心房处心包连接，直至两侧主支气管；此时第7组淋巴结前后面均无连接，仅一面与左右主支气管及隆突连接，被“片层”化，较易从支气管隆突的附着上被整块切除（图1）。

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[size=13.3333px]图1　 片层法示意图

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2.2.2 　旋切法 主要用于右第2第4组淋巴结组织块下端及左侧第4 组淋巴结。右侧第2、第4组淋巴结切除从奇静脉下方起始，在奇静脉深面、上腔静脉后面、气管前面及升主动脉浅面紧贴上述结构环形切开，直至奇静脉水平头侧，形成第4组淋巴结块下端周围镂空，然后切开奇静脉头侧纵隔胸膜，将游离的下端从奇静脉之后翻至奇静脉之上。对左侧第4组淋巴结，首先将左喉返神经紧贴主动脉推离淋巴结块，然后贴主动脉弓下及左主支气管作环形游离后从气管下端左侧切下左侧第4组淋巴结。
2.2.3 　条块切割法 　主要用于第5第6及上面部分第2、第4 组淋巴结组织块。第5组淋巴结切除时沿左膈神经后侧和左迷走神经前侧纵行打开纵隔胸膜，于主动脉弓上会合，然后从左肺动脉干及主动脉浅面从下向上整块切除。第6组淋巴结切除时，沿左膈神经前面纵行打开纵隔胸膜，在从下向上在升主动脉浅面切除第6组淋巴结组织块。第2、第4组淋巴结组织块的奇静脉上方部分切除，沿上腔静脉后方纵行切开至心包，上至锁骨下动脉，再从心包表面向后切开，然后从气管前面从下向上同时从后向前整块切下第2、第4组淋巴结组织块。上述部位淋巴结切除时在纵隔表面能够划分出条块区域，依区域划分以条块切除。

3 　讨论

　　无抓持整块纵隔淋巴结切除法具有的优势：① 吸引器+电凝钩/超声刀的搭配充分发挥各器械的一专多能，避免过多的器械进出给术者造成的不便，且吸引器+能量器械的组合符合我们提出的无血化游离的原则，既切既凝，边切边吸，保证术野清晰，亦是安全操作的保障；②无抓持策略既可满足暴露需求，又尽量避免淋巴结破损，符合肿瘤外科无瘤原则；③整块切除策略要求切除各区域内的脂肪组织及淋巴结，使各解剖标志骨骼化，不遗留淋巴结，实现完整切除，满足肿瘤外科完整切除原则；④强调根据不同区域解剖特点，三维空间内采取相对固定的游离顺序，使整个切除过程程序化、条理化、有章可循，易学习和掌握。
　　采取该法行系统纵隔淋巴结清扫我们已有数百例的经验积累，操作上安全、快捷，符合清扫要求。该法亦已多次在国际国内会议上推广，并多次在大会上现场演示。


参考文献

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引用本文： 刘伦旭, 刘成武,  朱云柯, 等.胸腔镜无抓持整块纵隔淋巴结切除. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 1-3. Liu LX, Liu CW, Zhu XK, et al. Non-graspingen bloc mediastinal lymph node dissection inthoracoscopic surgery. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 22(1): 1-3.