胸腔穿刺并发症的危险因素及防止措施

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胸腔穿刺很简单，但是一旦出现并发症可就麻烦了！

来源：医学界外科频道

作者：西京医院呼吸与危重症科   刘亮

胸腔穿刺在门诊与住院病房中都很常见，是一项风险较低的操作，但一旦出现并发症，则可能导致严重后果。如：增加疾病复发率、病死率及医疗费用。有研究指出：由于缺乏随机对照试验、潜在的漏报等因素，目前对于胸腔穿刺的并发症及发生率的认识缺乏真实性。

胸腔穿刺常见的并发症有气胸、胸壁血肿、血胸、复张性肺水肿等。还有极少数患者可能在胸腔穿刺后产生肿瘤种植性胸壁转移、穿刺针断裂等情况。

1.医源性气胸

医源性气胸是胸腔穿刺中最常见的并发症，约占19%。医源性气胸是影响患者预后的一大不利因素。约1/3的医源性气胸患者需要留置胸腔引流管。需要指出的是，胸腔穿刺后胸膜腔出现气体，并不一定都是由于穿刺不当引起的，也可能是存在基础疾病（如肺不张、胸膜肥厚、支气管阻塞、肺部肿块等）的患者经留置胸腔引流管后，胸膜腔负压发生变化，导致气体反流入胸膜腔中所致。若气体量较少，可暂不处理，密切观察待其自行吸收。

低体重患者（BMI<18kg/m2）患者发生气胸的概率是普通患者的三倍。可能与此类患者胸壁与肺的距离过近，且营养状态及一般情况不佳有关。有研究发现当前正在使用机械通气的患者，胸腔穿刺术后也较易发生气胸，但尚未证实两者相关性。

2.出血

出血并发症包括穿刺点出血、胸壁血肿、血胸。若患者在进行胸腔穿刺后出现生命征不稳定、血细胞比容下降、胸腔积液进行性增加等，就要高度怀疑患者出现了血胸。胸腔穿刺术后血胸的发生率是比较低的，即使在一些患有出血风险较高的患者也不常发生。英国胸科协会及介入放射学会专家共识指出：应用抗凝或抗血小板药物的患者血小板计数<50×109、停用抗血小板药物未超过5天、标准国际化比值INR>1.5、部分凝血活酶时间延长的患者，不建议胸穿。但也有一些研究表明：上述患者进行胸穿后未发生严重出血反应，故临床上应当充分评估患者状况，结合自身经验及医院设备条件，综合考虑是否进行胸穿。

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3.复张性肺水肿

胸腔穿刺后，若要进行积液引流，则一次性引流胸腔积液首次一般不超过600ml，之后每次不超过1000毫升，以防发生复张性肺水肿。进行胸膜腔压力监测可有效防止复张性肺水肿的发生。若胸膜腔内压力低于20cm H2O,则应停止积液引流。当患者出现咳嗽、胸闷、向颈部放射的胸痛、头晕等症状，应停止积液引流。

4.超声引导下胸腔穿刺可有效降低并发症的发生。

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超声引导下胸腔穿刺可大大减少医源性气胸的发生率。应用超声引导胸腔穿刺，可方便操作者观察胸腔渗出物的量、精确测定穿刺针深度、避开周围重要组织器官。对于有出血风险的患者，超声引导下胸穿，可方便操作者识别出易出现术后出血的区域，予以避让。如下图，“安全三角”指胸大肌外侧缘、背阔肌前缘、第五肋间隙、腋窝基底部组成的三角形区域。通常在安全三角内进行穿刺，出血等并发症的发生率是极低的。

参考文献：Eric P. Canteya, James M. Walterb, Thomas Corbridgeb,and Jeffrey H. Barsukc，Complications of thoracentesis: incidence, riskfactors, and strategies for prevention，Diseases of the pleura，2016.

语*斋

谢谢分享，学习了。