如何避免医疗**

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谨慎接诊 减少**


高尚的医德、求精的作风和精湛的技术，使病人愿意将生死托付于所信任的医务人员。但是，仅有这些还不够，面对复杂的情况，医务人员应有预见突发事件的能力，利用各种条件，预防不良事件的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。在诊疗中哪些人群容易引发**？哪些疾病易误诊？

　　容易引发**的人群
    （1）酒后之人：患者或患者家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别
人借酒发疯，制造事端，易引发**。
　　（2）合并精神病的患者。
　　（3）劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。
　　（4）有潜在生命危险的人。
　　（5）患多种疾病，与多科室有关的病人。
　　（6）经济拮据，无亲人照看，语言交流困难者。
　　（7）本院职工的熟人。为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目。因是熟人，手术前医生不做详细的交代，更有甚者不签协议书，以致漏诊、误诊，留下**的隐患。
　　（8）患者家属中有从医人员者。由于医务人员熟悉医疗行业之中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起**。
　　（9）有***行为的患者。***人员人格发生扭曲，在急需***时，为了寻找***，制造事端，逼迫医务人员，以获取毒麻药品，引发**等。
　　（10）车祸或打架患者，在出现费用问题时，易出现矛盾转移，引起**。

　　易误诊而致医疗**的疾病
    （1）心肌梗死或心律失常。
    （2）脑出血。
    （3）硬脑膜外血肿。
    （4）刀刺损伤，创口小而深者。
    （5）骨折。
    （6）高危妊娠。
    由于上述疾病多变性的特点，在诊治过程中易引起**。

　　防范措施
　　1.完整的病历、抢救记录，精湛的技术，运行良好的设备，严格的医疗制度是防范医疗**的关键。
　　（1）简明、扼要、全面地询问病史，减少遗漏、重复，避免病人不信任及厌烦情绪，使自己在病人中树立威信。
　　（2）病历字迹要清楚，内容全，有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录。
　　（3）接诊时间、抢救时间要写清，按严格规定时间完成各项工作，并做到首诊、首问负责制。
　　（4）患者有生命危险、需要住院或留院观察的，要告知疾病的风险、住院的好处，介绍可供选择的治疗方法，治疗方法的利弊，向家属或患者交代后，仍拒绝住院或观察的，要由患者或家属签字。
　　（5）诊断要经得起推敲，要有回旋的余地，以避免误导其他医务人员。
　　（6）诊断或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊。
　　（7）要向患者交代清楚需要注意的事项，特殊项目除在门诊病历写清（如骨折复位、固定后的注意事项、复查时间等）、交代清外，还要由医院留档备查。
　　（8）危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员跟随，以防不测。
　　（9）根据患者的经济条件，选择适当的检查、治疗方案，避免诊疗过度。但对于必需的检查及治疗项目必须写清、并交代清其必要性。
　　（10）合理应用抗生素及其他药物。告诉患者用药中可能出现的不良反应，做到处方药在医生指导下应用。
　　（11）不在患者面前评判兄弟科室工作，不对兄弟科室工作品头论足。
　　（12）尊重患者隐私权，特殊部位的检查要注意无关人员的回避问题。
　　2.良好的沟通能力，友善和关切地对待患者和患者家属，改善医患关系，可使**减少到最低点。
　　（1）与患者交朋友，尽力推销自己，让患者觉得医生殖器得信任，可以依靠，值得长期交往。
　　（2）告知患者其所患疾病的一般知识。
　　（3）介绍本人及本院在该疾病的研究成果、专业水平所处的地位。
　　（4）介绍以前患该疾病患者的治疗情况。
　　（5）接诊处理过程中存在不当或不正确的，及时向患者解释及道歉，以得到患者及家属的谅解。
　　（6）规范医务人员文明用语，学习方言，提高语言交流水平。（

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手术前医疗事故的防范



1）手术前详细地采取病史、体格检查、常规化验、特殊检查等，以求正确的诊断。根据急症患乾和慢性病患者的确诊原则，进行认真的检查，反复核实。对每个要接爱治疗的患者都要确定手术治疗方案。对各级医师也要有具体的要求。如对急性腹部外伤，导致腹腔内大出血，短时间内难以确定是肝、脾、肾、还是肠破裂，则应首先确定是急腹症，是外科手术治疗的指征，应立即进行剖腹探查、止血的手术准备，就不应在手术前强求是哪个脏器破裂引起的内出血，否则就会延误抢救时机，给患者带来不良后果。该当机立断的就要马上下决心，这是急诊外科的特点。

　　术前对患者出凝血时间的检查，也是非常重要的项目。包括门诊小手术的患者，不注意也会造成不良后果。如某医院门诊手术一例男性双侧输精管结扎手术，手术医师主观认为是小手术，手术中涉及的血管不多，手术前未进行出凝血时间的检查，术后即令患者回家休息。结果第二天上午由家属陪同***，发现阴囊巨大血肿，出血量约500毫升左右。手术医师主张进行第二次手术切开止血，清除血肿。主治医师嘱查其凝血时间，化验结果为明显凝血机制障碍，进一步追问病史，发现平时素有出血性倾向。为减轻患者的痛苦，挽回对计划生育手术造成的不良影响，经医院研究决定，急收住院。后经全身综合性治疗方痊愈出院。

　　（2）手术前的小结。手术前的小结是对患者住院以来所获取的各种检查和化验等的综合分析。也是实施外科手术治疗的适应症和必要性的说明。在小结中拟定手术方案、术式、及估计手术中可能会遇到的困难和意外，如何处理手术中出现的非正常的情况。这样就会在手术中各个关键性的手术操作中认真仔细，防止并发症及意外事故的发生。手术前小结最后一项是各级手术决定医师的签名，以明确责任。总住院医师在手术前一日，对术前小结进行检查，看是否有遗漏的项目。否则，不予安排手术，以防意外的发生。

　　有些医疗单位，特别是专科性医院的定型手术，认为手术单一，操作技术熟练，而不重视术前小结或缺少术前小结。一旦发生医疗**，就会造成被动。

　　（3）手术医师的安排。因为外科手术是医师集体劳动和智慧的体现。因此，对参加手术的主刀医师、助理手术医师、器械护士、麻醉医师等必须严格挑选、合理安排。只有密切配合、互相协作、围绕手术者的意志活动，才能使手术顺利完成。在手术医师的安排上既要对患者负责，又要兼顾培养人材，不要安排不能胜任手术的医师充当主刀医师。临床上常根据手术的类别，划分手术的级别。可根据医师技术水平的高低、年资经验等定出手术的权限范围。当然在特殊的情况下例外，如在急需用手术的方法抢救患者生命时，在客观条件下具备的情况下，各级权限医师将不受手术权限的束缚，均应果断地担负抢救手术的任务，发扬救死扶伤的精神。

　　对一般中型手术，由医师小组讨论，决定决定参加手术的人员。大型手术，要由全科医师进行术前讨论，决定参加手术的人员。对于特大型手术和新开展的手术项目，要经医疗部门领导人参加的全科医师进行手术前讨论、研究，要由主治医师以上的医务人员签字，报医政管理部门备案，必要时提交院会议研究决定参加手术人员。只有这样才能使外科手术治疗正常进行，才能取得满意的医疗效果而又能兼顾对各级医师技术的培养和提高。更重要的是可防止因安排手术人员不当而发生医疗事故或差错。

　　（4）手术前要和家属谈话。在将进行手术治疗以前，要由主管医师约定患者的主要家属、亲友或患者工作单位的负责人***谈话。说明对患者的手术前诊断，手术治疗的必要性，手术指征、手术方式、麻醉方法等，并将对手术中、麻醉中、手术后可能会出现的意外情况、并发症、危险性等向患者方面讲明，以求患者方面的理解，避免不必要的误解和医疗**的发生。

　　强调术前谈话是取得家属认可手术治疗的依据，关键时刻如果引起医疗**时，是有法律效力的证据，是不应忽视的环节，要求在病房内完成，并要有家属的签字，以免造成临时性的手术室工作慌乱和违反手术室的规章制度。

　　总之，对手术前的注意事项要给予高度的重视，医师作到心中有数，切不可麻痹大意。

　　综上所述，术前应注意的事项简单归纳为以下几项：

　　①手术前充分了解病史及查体、检查、化验的结果，明确术前诊断。

　　②提出手术指征，符合手术治疗的适应症，尤其是急症手术。

　　③明确手术的禁忌症，重视手术治疗的安全程序。

　　④制订同手术治疗方案，充分预料手术中的困难、意外，做到有思想准备和物质准备，并提出预防和解决的具体办法，以防措手不及。

　　⑤落实执行手术的权限，明确责任者。

　　⑥手术护士要明确手术范围，明确职责。

　　⑦必要时向领导请示关于术前准备的意见。

　　⑧完成手术前与家属的谈话。

　　⑨安排好手术教学，见习人员的参观等。

　　⑩完成对患者的一切术前准备措施。

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[案情]

　　病员男，36岁，农民。某日下午与邻居发生口角，继而殴斗。被他人用木棒击倒，急送至某中心卫生院救治。

　　经B超检查，初步诊断为右肾破裂、左肾轻度挫作。由于病人在左上腹上部疼痛剧烈，伤后2小时均为肉眼血尿，且予以输液及止血治疗不见好转，当晚18时20分转至县医院救治。县医院的初步诊断与卫生院一致，并定于当晚23时行急症剖腹探查术，包括可能切除左肾的手术协议书由病人胞弟签字同意。晚19时40分，外科副主任会诊时，发现患者烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、伤区饱满、压痛剧烈，叩痛明显，右肾区远大于原B超的描记，加之其入院后又排出1000余毫升高浓度血尿，说明患者有持续性出血或者说尿外渗。为争取抢救时间，副主任当即决定将手术提前到20时30分进行。考虑到患者系右肾损伤。左肾又不完全正常，可能导致肾衰而危及生命，所以在手术协议书上又填加了第五条棗肾功能衰竭，由病人之妻签字同意。

　　术中发现右肾极度肿大，为正常肾的3～4倍，张力很高。加之导致管已排出1000毫升浓稠血尿，因而考虑为严重外伤内出血。由于外部无法止血，为抢救生命决定行右肾切除术。术中诊断为“右多囊肾、肾破裂”。术后9小时，病人仅排尿毫升，虽经积极抢救，两天内排尿仍不足10毫升。由于肾衰难以控制，遂动员转至医学院附属医院治疗，之后转至某部医队院治疗。66天后病人死亡。结论是：血透不充分，致尿毒症终未期，呼吸循环衰竭而死亡。

　　病人死亡后，其嫂认为，医院在没有对患者双侧肾做必要检查的情况下，即将其伤肾切除，导致了严重的后果，是“县医院**，将病人置于死地”，并要求赔偿23万元的损失。为此，开始了复杂的鉴定与判工作。

　　医疗**发生后，县医院事故技术鉴定委员会的结论为：县医院对该病人行为不构成医疗事故。死者家属不服此结论，仍做出了该案不构成医疗事故的结论。于是死者家属又向省医疗事故技术鉴定委员会提出了第三次鉴定的申请。省鉴定委员会召开了专家鉴定会，委员们经过认真的分析讨论，仍有做出了该案不构成医疗事故的结论。于是死者家属又向省医疗事故技术鉴定委员会提出了第三次鉴定的申请。省鉴定委员召开了专家鉴定会，委员们经过认真、慎重、科学的讨论，做出了如下结论：1、根据患者明显的外伤史、腰痛、血尿等症状，结合临床休征，参照B超结果，诊断为右肾外伤性破裂是正确的。2、肾区外狎后出现严重血尿系急症手术指征。手术探查发现右肾囊性伴大血，为达止血目的，切除右肾是必要的。3、术后发生的肾功能衰竭系多种因素所致。4、该医疗**不属于医疗事故。至此，三级医疗事故技术鉴定委员会均做出了不是事故的结论。但是，病人家属仍然不服药，遂请求**，委托了某大学司法鉴定室对本案进行了分析鉴定，其鉴定结论为：根据送检资料记载，县医院在对病人肾脏损伤的治疗过程中，存在着明显的疏漏，即在无确切的急症手术指征的情况下采取了手术疗法，术前和术中在不了解左肾功能状况的情况下，全部切除右肾，导致患者术后因肾功能衰竭、尿毒症死亡。

[处理]

　　市中级人民**审查本案过程中，双方展开了激烈的辩论。原告认为，在患者手术指征不明显，和不了解左肾功能的情况下，例如没有做肾脏CT扫描、X线检查、造影，即行右肾切除是导致患者术后肾功能衰竭、尿毒症进行导致死亡的直接原因。被告认为，在患者生命垂危的情况下，争分夺秒抢时间，才能挽救患者的生命。本例有卫生院的B超检查和可靠的临床手术指片，并且术中所见与术前的诊断一致。将手术时间提前和让家属在加有“肾功能衰竭”的手术协议书上签字，说明医生已认识到病情和后果的严重性。辩论历时7个小时。

　　最后，市中级人民**依据**某大学司法鉴定室做出的“疏漏”结论，判决如下：县医院支付病人医疗、丧葬、死亡赔偿及被抚养人生活费共计人民币109980.68元的60%，计6587.80元，于判决生效后5日内一次付清。县医院院长当即表示：不服判决，上诉至省高级**。

[评析]

　　本案除在受理方面有一些值得研究的问题外，鉴定的程序问题则显得更为突出。**可以做为判决依据的，不是双方当事人就医学技术总是而提出辩论理由，而是就该案件所做出的合理合法的鉴定结论。那么，谁是判定医疗行为是否构成医疗事故或差错的法定机构呢？***颁布的《医疗事故处理办法》第三13条规定：“省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。”

　　《民事诉讼法》第一72条规定：“人民**对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民**指定的鉴定部门鉴定。”本案属医疗**，各地的县、市、省均设有鉴定机构，这些鉴定机构是《医疗事故处理办法》法定的。卫计委发布的《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》第一名条中进一步指出：“鉴定委员会在同级[根据相关法规进行屏蔽]的领导下，负责受理本地区医疗事故的技术的鉴定工作。它是本地区医疗事故技术鉴定会唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。”本案**委托了某大学司法鉴定案室对本案进行鉴定，并无视法定鉴定机构三级鉴定结论，仅依据司法鉴定室的结论做出判决，是否有悖于程序法值得探讨。

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心得：　　

　　　无论任何情况下，不要为病人省钱，该不该做的检查都要做，只要你能想到，不论多么危急，没有依据｛证据｝，慎上手术台，－－－－－否则吃不了兜着走，在医患**得以彻底解决之前的黑夜里，势必有大量白医战士以鲜血祭奠黎明，希望不是你也不是我。
　　　老师说过，千万不要跨专业行医，如果你的职业范围是妇产科，在路上遇见车祸受伤人员，千万不要那自己当救世主，上前去救护，否则伤者死亡或瘫痪与你救治不当脱不了干系，你所能做的就是拨打120，等待急救人员。

呆****睛

恩，学到不少东西！好

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全国326所医院调查显示　医疗**发生率高达98%

　　前不久，中华医院管理学会为进一步了解医院中医疗**和侵权事件的发生状况，对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。调查结果显示，医疗**发生率高达98.4%。调查发现，医疗**发生率与医院床位和住院病人数及手术人次数呈正相关的发展趋势，三级医院的医疗**多于二级医院，二级医院多于一级医院。调查数据显示，一级、二级和专科医院的医疗**大多数在每年10例以下，三级医院大多数在每年10例以上，24.5%的三级医院超过了每年30例。由此看出，医院越大，收治的疑难重症病人多，病人愈后结果不良，是产生医疗**多的一个因素。

　　全年赔偿四十二亿

　　在326所医院中，2000年一年发生医疗**索赔金额为1-5万元的占29.4%，5-10万元的占22.1%，10-20万元的占15.6%，20-50万元的占12.9%，50-100万元的占6.4%，100万以上的占7.1%。其中三级医院的索赔数额较高，10万元以上数额的赔偿占60%，100万元以上的赔偿占11.5%。据统计，2000年一年中326所医院医疗**索赔金额总计约6000万元左右，平均每所医院是21万元。目前全国共有县以上医院近2万所，按照病人索赔金额20万元/年/院这个平均数推算，全国一年医院医疗**的索赔金额高达42亿，占全国县以上医院医疗收入的5.9%。

　　七成多有过激行为

　　发生了医疗**后，73.5%的病人及其家属曾发生扰乱医院工作秩序的过激行为，其中43.86%发展成打砸医院。这些过激行为对医院设施直接造成破坏的有35.58%，导致医务人员受伤的有34.46%。

　　另外在326所医院中有86%至96%的医院发生过因医疗**导致病人滞留医院、不住院或不缴纳医疗费用的现象，此种情况也已成为医院面临的非常困惑和棘手的问题。

　　医疗**高发的原因

　　通过对多项选择式问卷调查的分析发现，在第一大类“社会因素”选项中，63.5%的人选择了“全民法律意识提高快，自我[根据相关法规进行屏蔽]保护意识普遍上升”导致医疗**多发；选择“由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属”的有88.6%；选择“由于医疗保障制度改革，使病人自负药费比例增加引发**”的有34.77%。

　　在第二大类“医院内部因素”选项中，选择“由于医务人员服务态度不好，引发**”的有49.5%；选择“因服务质量和技术水平存在问题引发**”的有29.6%；选择“医院管理不足引发**”的有31.1%。由此可以看出，服务态度生、冷、硬是引发医疗**中的一个重要因素。

　　在第三大类“患者方面的因素”选项中，选择“由于病人对医学知识缺乏了解，对医疗结果期望值过高，引发**”的有93.8%；选择“因希望少交医疗费而引发**”的有51.5%；选择“因对治疗不满意而引发**”的有37.6%；选择“因患者或家属无理取闹引发**”的有49.5%。

　　如何减少医疗**

　　中华医院管理学会[根据相关法规进行屏蔽]部负责人日前在接受采访时说，通过开展此次调查发现，各医院在服务态度、服务质量、人员素质、技术水平、医院管理等方面存在着许多不容忽视的问题，我们认为要减少医疗**还是应该首先从医院自身做起，加强自律。通过调查发现，加强医院管理，提高医护人员的责任心和风险意识，提高医疗技术水平，避免医疗过失的产生，是减少医疗**的关键。

　　她说，加强医患之间的沟通，提高医患双方的法律意识，自觉地依法规范和调整自己的行为，认识到医患双方法律地位是平等的，双方的合法权益都受法律保护不容侵范，也是避免**发生的重要一环。这位负责人认为，最重要的措施是应尽快建立一套适合当前形势发展需要，且符合我国国情和医疗特点的法律，用以调整医患**。有法可依，依法办事，才能减少人为处理的不公平因素，有利于医疗**的解决。