接受免疫抑制剂治疗的慢性乙肝患者的管理

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感染HBV以后，病毒可能在肝脏或其他肝外器官持续存在很长一段时间，从而导致应用化疗或免疫抑制治疗的个人出现HBV再次激活的风险。尽管对于与HBV再次激活的风险明显相关的因素的理解还不够，但是我们知道它至少涉及到病毒和宿主因素以及免疫抑制治疗的特点。例如，应用利妥昔单抗的患者HBV再次激活的风险较高。利妥昔单抗是作用于B淋巴细胞CD20受体的单克隆抗体，可以单独使用或联合类固醇或其他药物。目前，利妥昔单抗被认为是B细胞淋巴瘤的最佳治疗药物，但其应用已经扩展到多种其他的血液病或非血液系统疾病。

在临床实践当中，任何类型的免疫抑制治疗都能导致HBV再次激活，不论是HBsAg 阳性还是HBsAg阴性/antiHBc 阳性的患者。因此，强烈推荐所有要进行化疗和免疫抑制治疗的患者都应该进行HBV筛查(HBsAg和anti-HBc)。HBsAg阳性的患者应该在免疫抑制治疗以前应用核苷酸类似物治疗，无论基础状态时HBV DNA浓度如何，并在停用后继续应用12个月。根据目前的指南，拉米夫定只能用于HBsAg阳性的、HBV DNA较低 (<2000 IU/mL)的患者，并且计划应用免疫治疗的持续时间较短，否则患者就应该应用新的核苷酸类似物（例如恩替卡韦或替诺福韦）进行保护。

尽管与HBsAg阳性的患者相比，HBsAg阴性/anti-HBc阳性的患者HBV再次激活的风险明显较低，但是还有许多“这些患者出现HBV再次激活”的报道，因为anti-HBc阳性的患病率高于HBsAg阳性的患病率。


然而，现在还没确定标准的预防HBV再次激活的方法。在我们最近的系统性回顾当中（未发表的数据），包括超过3300位HBsAg 阴性/anti-HBc 阳性的患者中，非血液系统疾病的患者HBV再次激活率明显低于血液系统疾病的患者(2.5% vs 7.8%, P < 0.001)，未应用利妥昔单抗的患者HBV再次激活率也明显低于应用利妥昔单抗的患者(3.5% vs 7.9%, P < 0.001)。


基于这些发现，我们推断，HBsAg 阴性/anti-HBc 阳性的、血液系统疾病和/或计划应用包含利妥昔单抗的方案的患者应该考虑进行抗病毒治疗，无论他们的anti-HBs 和血清HBV DNA浓度如何。

另一方面，HBsAg 阴性/anti-HBc 阳性的、非血液系统疾病和/或计划应用不包含利妥昔单抗的方案的患者貌似只有在检测到HBV DNA的时候才需要进行抗HBV预防用药。

然而，还需要进一步的研究才能得出最终的结论，尤其是特殊的患者群体，例如在进行化疗的实体瘤患者。在这种情况下，拉米夫定貌似是一种有效的选择，临床医生应该继续应用抗HBV预防用药，和/或在中断免疫抑制治疗后超过12个月中，对这些患者进行随访。