【转帖】腹腔镜腹腔,盆腔手术的应用体会

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腹腔镜腹腔,盆腔手术的应用体会
毕智勇
四川西昌铁路医院,四川西昌,615031
【关键词】腹腔镜;技术改进;治疗结果
我院6年来应用腹腔镜技术对腹腔、盆腔等疾病进行诊断,治疗共420例,并在应用技术与难点操作上有一些改进与经验,现报道如下。
1．资料与方法
1.1临床资料 本组420例中男126例,女294例,16-74岁.其中胆囊疾病406例,阑尾疾病2例,肝囊肿3例,卵巢囊肿5例,宫外孕8例,腹部外伤1例。5例合并两种疾病。
1.2手术方法  本组行腹腔镜胆囊切除(LC)406例,腹腔镜阑尾切除2例,腹腔镜肝囊肿开窗、引流3例,卵巢囊肿5例,宫外孕8例,腹部外伤探查1例.同时行2种手术者5例。
2. 结果
治愈419例,死亡1例;中转6例(其中盆腔手术中转2例);并发症:皮下气肿8例,十二指肠球部穿孔死亡1例,剑突下穿刺孔感染1例,穿刺孔疝1例.
3. 讨论
3.1观察镜起雾及被污物染花后的处理  观察镜起雾主要是因为腹腔内、外温度差造成的,而染花主要是镜头被血迹、体腔液污染所致。其处理方法如下(1)加热法:有热水加热法和电热吹风加热法,此法我们均在腹腔镜开展初期应用,因费时、麻烦,近几年已淘汰;(2)防雾剂法:为腹腔镜专门生产的配套产品,其效果优良,但价格较贵;(3)体内大网膜擦拭法:我们在手术中,为避免反复取出擦镜的麻烦,术中无意在大网膜或肠壁上擦试,发现此法即防雾又防污,简单有效,但有时欠清晰;(4)甘油法:根据防雾剂的原理,为降低成本,我们先后将液体石蜡与甘油做试验,结果发现甘油可取代防雾剂,效果良好.我们目前常采用甘油加大网膜擦试法,用于防雾,防污简单实用有效。
3.2皮下气肿的防止 我们在开展腹腔镜初期,充气压设定在2kPa,多次发生皮下气肿,分析气肿发生的原因,考虑可能与穿刺次数、穿刺孔松紧、手术时间长短与气腹压力设定有关,于是我们统一将气腹压力设定在1.6-1.87 kPa,此后的300多例手术,无1例皮下气肿发生。因此我们建议气腹压力设定在1.6-1.87 kPa为宜。
3.3三孔法在LC中的应用 尽可能的减少损伤、操作孔是患者更进一步的要求,也是我们的追求,因此我们从1998年开始对部分术野暴露好、局部粘连轻的病例按三孔法操作,目前已完成60例,效果良好,深受患者的欢迎。
3.4防止副损伤的因素
3.4.1麻醉要松弛麻醉欠佳,患者肌肉痉挛性收缩时,要及时中止手术,并收回器械,尤其是术野外的器械,不要强行暴露术野。
3.4.2强调对关键部位,要采用"集体辨认,疑问回答"法即对关键部位或解剖不清的部位,不要轻易切断组织,要采用台上人员集体辨认,由主刀或助手提出疑问,暂停操作,另2人确认后给予回答,再继续操作,如有疑问需重新辨认,以最大限度的防止或减少副损伤发生。
3.5 对胆道难点操作的几点原则  对粘连重、嵌顿、萎缩、急性炎症水肿的胆囊有时操作非常困难,我们遵循以下操作原则,取得了很好的效果:(1)粘连从底,体部入手,紧贴胆囊壁向下分离;(2)颈部结石嵌顿要紧贴"球状体"分离;（3)台上要采用"集体辨认,疑问回答"法,避免过分的主观意见,惯性操作;(4)对萎缩性胆囊或冰冻瘢痕,按上述操作还有困难的,可做胆囊大部切除;(5)我们认为在三角区操作,少用电钩多用分离钳,也是减少胆管损伤的又一方法。
3.6认真操作,仔细观察,及时发现胆管损伤是手术成功的关键  作者在外参与手术经历2例胆管损伤,1例切下胆囊后,作者发现有一较细的断管漏胆汁,提出疑问,后被解释为迷走小胆管,给予夹闭,术后诊断为胆总管横断,多次手术补救;另1例是颈部结石嵌顿,断一瘢痕时,发现有一细管横断,反复辨认,不能排除胆总管损伤及时中转探查,并行胆肠吻合,术后患者恢复顺利.这也提示我们较细的胆总管易损伤,要高度重视.
3.7对非胆道腹腔镜手术的一些体会 (1)腹腔镜阑尾切除术:对择期或顺带阑尾切除,腹腔镜是一种好的手术方法,但对急诊阑尾手术,作者认为由于无法预知,器械准备与消毒不能提前进行,因而术前耽误时间长,动用医,护,麻醉人员较多,手术时间,往往比开腹手术时间长,3-4个穿刺孔与切口大小相比优势不大;(2)浅表肝囊肿行腹腔镜手术是一种很好的术式;(3)对腹部外伤探查有一定的价值;(4)宫外孕患者只要时间允许,腹腔镜手术效果显著;(5)卵巢囊肿手术时,对特大囊肿可先穿刺囊肿吸出囊液后,再行患侧附件切除;中等囊肿,对侧卵巢好可行患侧附件切除;较小囊肿或双侧囊肿,可保留卵巢,切除囊壁,其底部烧灼式处理。
3.8 传统打结在腹腔内的应用 我们采用腹腔镜胆囊切除术器械，做各种手术，缺乏腔内打结器械，因此我们均采用单人腔内打结双人腔内打结法，对无法用钛夹处理的炎症水肿及不便解剖的较厚组织内管腔、血管结扎，起到了理想的作用。

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健康所系，性命相托

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阑尾炎手术常规腔镜，哪有那么复杂的准备