伤寒论条目及学习笔记--十四

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14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（疑似句：31、太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。）
简句：项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根
桂枝加葛根汤
葛根四两走经输 项背几几反汗濡
只取桂枝汤一料 加来此味鼓应桴
桂枝加葛根汤方
桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两炙生姜三两（切）大枣十二枚（擘）葛根四两
上七味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息及禁忌。
（1）、陈慎吾《伤寒论讲义》：浅田：余之经验，项背强几几，乃自腰部沿脊柱两侧向后脑结节处上走之筋肉群强直性痉挛之意。如病者自去肩凝或腰背挛痛，以指沿其横径强力按压而触知有凝结挛急，同时病者诉疼痛，则断为项背强几几，百无一失。【讲义】……葛根多治无汗证，今汗出而用葛根，故云反也。盖汗是全身，项强是局部……【药物】药征：项背强急或痉挛。调剂：本药虽为发散药，然清凉滋润作用尤强，故专主筋脉动急。与麻桂为伍，治项背强急，兼能治刚痉；与连、芩为伍，治脉促上利喘促；与竹叶、防风为伍，治产后中风之喘……大黄使其肠蠕动，葛根止肠蠕动，甘草具包摄作用，葛根缓和包摄作用。
（2）、简明伤寒杂病论校注及临床应用：邪入其间，致使经气不利，阻滞津液不能敷布，经脉失去濡养，故见项背强几几……凡项背拘紧之证，多因风寒在经所致，因寒主收引，最易凝滞气血，使筋脉拘急，但必见无汗恶寒，今项背强急却因风邪伤表犯经所致。【方剂运用】无咳嗽者，均可用本方治之。（按：有咳嗽即不能用？何因？）
（3）、李翰卿《伤寒讲义集要》：前述桂枝汤证中，太阳病之项背强痛，只用桂枝汤即可治愈，此节为项背强几几，说明病情有进展的趋势，故加葛根，同时在葛根汤内，因无汗加麻黄，因项背强几几，也同于本节加葛根，这说明葛根对于项背强的证状是适应药。陆氏云：仲景有一证用一药。
（4）、李培生《伤寒论讲稿》：（葛根）加入桂枝汤中，既能升阳生津，又助桂枝解肌（故不啜粥）。
（5）、倪海厦《人纪》：项背强几几,脖子绷得很紧,绷得很紧表示此处的代谢循环系统不是很正常。平常感冒进来的时候,桂枝汤就可以了,管里面是热的,离开血就变成冷的,肌肉里面有一定的水,表水有时候没办法排出去,就会陷在肌肉里面,等于不正常的水在肌肉,就会硬绑绑的,感觉背后到项部冰冷冷的,这时候靠葛根把水提升上来,然后靠桂枝把水排出去变成汗,这样子肌肉中的水就能正常代谢出去,于是项背强几几就解除掉了。
葛根这药可以升水,这水除了把肌肉的水提升到表面上发汗发掉以外,最重要的是葛根可以从肠胃里面一路通出来,还有喉咙很干燥的时候,葛根也可以生津,让下面的津液往上走,上到喉部来。”本草”写葛根可以通痹、发痈；通痹、肌肉麻痹没有感觉,用葛根；发痈疽,可能是长肿瘤在里面,可能只是发炎在里面很深的地方,不在皮肤表面上,葛根可以把它推出来,所以葛根很好用。葛根可以升水,把水升到头面上来,所以面部中风、口歪眼斜、肌肤麻木不仁,处方里面一定加葛根,葛根可以通痹,让肌肤活络起来,把肌肉抒解开来,所以葛根功能是往上升,在头、面、颈、脖子的部分。葛根有升引水气,解散凝滞之力,故葛根有通痹、解毒、排脓、破血诸功。如果用针灸,下”后溪”、”申脉”（外踝下缘凹陷处，）,”大椎”放血去热,上下强硬处再拔火罐。只下”后溪”. “申脉”（外踝下缘凹陷处，）也可以。
桂枝加葛根汤:
桂枝三两去皮  芍药三两  生姜三两切 甘草二两炙  大枣十二枚劈  葛根四两
右六味,以水七升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,不须啜粥,余如”桂枝汤”将息,及禁忌法。   
不需要喝稀饭,因为葛根发阳的力量很强,所以就不用稀饭来加强发汗。桂枝和芍药等量,葛根要加重,所以如果桂枝三钱,葛根就要用四钱,如果桂枝五钱。葛根用六钱。如果葛根用的比较轻,葛根就无法发到背部,就被桂枝芍药带到四肢上去了。如果要葛根到脸部就要重用,譬如面部中风、口歪眼邪、在对侧”合谷”下针先麻醉,再”地仓”透”颊车”,矫正后,针”人中”、”承浆”定位,再开”桂枝加葛根汤”给病人服用,如果桂枝三,葛根重用到六,吃下去,第二天全部回正,麻感会全去掉的。
临床上,小孩子的感冒,常常都见到桂枝加葛根汤证,因为小孩子很皮、很好动,流汗很多的情况下吹到风,因为津液流失很多,所以也需要用到葛根。还有一种情形,体力劳动工作的人,冬天劳动的时候,汗出的同时伤于寒,到了来年夏至以前,发为温病,可能用到桂枝加葛根汤或是葛根汤。
临床上,看到扁桃腺发炎,针灸用少商、商阳放血,扁桃腺点刺放血；配合列缺、照海（位于足内侧内踝正下凹陷处）。汤药可以用桂枝加葛根汤 加上连翘、银花、浮萍、蝉蜕 这里的葛根用到四钱就好。
（6）、聂氏伤寒学：从临床表现上看，项背强较太阳病之头项强痛的病变范围大，症状为重……加葛根有三种作用：1）升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤发现解肌；2）宣能经气，解经脉气血之郁滞；3）生津液，起阴气，鼓舞阳明津液布散，滋津润燥，缓解筋脉之拘急。【古代临床应用】《伤寒大白》：阳明无汗而恶寒，用葛根汤；有汗恶寒，用本方。然此亦冬令用法，南方人里有热，以防风、羌活易桂枝。口渴消水，加石膏、知母；积热重者，加梔子、黄连。【现代临床应用】1）高血压后脑痛、冠心病、胸背痛。2）半身不遂：阳虚者，加附子；中风，颈项强直，既或无汗出、恶风。3）颈椎病：颈椎病、落枕、着凉引起的项背筋肉疼痛，拘急不舒者。【笔者临床应用】1）感冒、流感：发热、恶风寒、汗出头痛，项背拘急不舒，脉浮数或浮缓，苔薄白；风寒外感，日久不愈，体弱气虚者，加黄芪。2）麻疹：麻疹初起，疹出不畅，具本方证者，加柽柳。3）荨麻疹：以疹色不红，素体常自汗出，恶风寒，脉浮缓或弱，属风寒束表者，加防风、蝉衣。3）落枕、头痛、神经官能症、高血压。【医案】某，女，成人。78年10月。感冒三天，自服银翘丸、抗生素、解热镇痛药，未效。刻诊：发热（37.6℃），微恶风寒，自汗，鼻塞流涕，项背拘急，不能自如，面部自觉有拘紧感（曾患颜面麻痹），脉缓而弱，舌红苔薄白。风邪客表，营卫不和，经输不利。解肌祛风，调和营卫，舒经活络。桂枝加葛根汤加桑枝10克。四剂。（聂惠民医案）
（7）、冉注伤寒论：恽铁樵曰：背几向加葛根，等于呕者加半夏，喘者加朴杏，足踡加附子，……两阳合病，必自下利，葛根汤主之，是葛根第二个作用，盖下陷则为利，葛根性升，所以举陷也。
（8）、刘绍武《伤寒论阐释》：桂枝证是假太阳而真厥阴，项背强几几是真太阳病……太阳病的本质是热实，桂枝汤证的本质是虚寒……治虚寒需用热药、补药，桂枝汤证是虚寒证，桂枝汤的发热是时发热，太阳病的发热是一直发热，区别桂枝汤证与太阳病的要点有三：1）太阳病发热同时有恶寒，桂枝证的发热是时发热；2）太阳病是无汗症，桂枝汤证是有汗证；3）太阳病是脉浮、紧，桂枝汤证是脉缓，桂枝汤加葛根，而不能加麻黄，麻黄汤发汗药，只能火上浇油，桂枝方兼证都是对立面，如桂枝汤证是虚兼寒，麻黄汤证是实兼寒，不是一个证，我们定它为同义复合症，加葛根是反义复合证，葛根治太阳的药，也就是桂枝汤证的汗出恶风身疼痛，证候中出现了一个太阳证，即项背强几几，项背强几几是葛根的主治证……
（9）、张正昭《伤寒论归真》：太阳病，项背拘紧显著，常伸颈摇肩……其辨证要点为“项背强几几”与“汗出”……表证而见项背强，总缘筋脉失养，而筋脉失养，其因不外二途：一因邪气束闭，一因津液不升……太阳表证时，殆因头颈部血管收缩，血液减少，故有项背拘紧之感，用葛根后，局部血流量增加，神经肌肉得以濡养，则拘强自除。
（10）、李培生《伤寒论讲义》：强几几……形容项背拘急，俯仰不能自如，系项强之重者。【案例】庚戌。建康徐南强。得伤寒。背强。汗出。恶风。予曰。桂枝加葛根汤证。病家曰。他医用 此方。尽二剂而病如旧。汗出愈加。予曰。得非仲景三方乎。曰然。予曰。误矣。是方有麻黄。 服则愈见汗多。林亿谓止于桂枝加葛根汤也。予令生而服之。微汗而解。（许叔微《伤寒九十论》） 。
（11）、张横柳《伤寒论解读与临床应用》：本条的“反汗出恶风”是第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者，桂枝汤主之”的省文。……其次，若明白了这个道理，则理解原文第24条（太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。）就事半功倍了。
（12）、沈济苍《伤寒论析疑》：《药征》云葛根为“汗药中润品”……太阳伤寒无汗的项背强，是寒邪束表，经气不利，项背强的程度要比中风汗出的项背强重得多，换句话说，葛根汤证的项背强的程度要比桂枝加葛根汤的项背强重得多，因此，葛根汤以葛根为主药，主药并不是可有可无的，这一点不同于桂枝汤加葛根汤的“加葛根”，在用法上显然有主次的不同。……葛根汤证与麻黄汤证的鉴别点在哪儿呢？麻黄汤证无项背强几几而有喘，葛根汤证无喘而有项背强几几，故麻黄汤重在发汗解表、宣肺平喘，而葛根汤重解表散寒，宣通经输。……葛根汤中的葛根，具有解肌、透疹、生津、止泻的作用，再加芍药益阴和营，柯琴称其为开表逐邪之轻剂，处于麻桂二方之间，由于能治伤寒无汗的项背强，所以对肩周炎有也有相当疗效。
（13）、伤寒论现代解读：背部的浅层肌肉有斜方肌、夹肌、提肩胛肌、背阔肌；深层肌肉有头后小、大直肌、头上、下斜肌、头最长肌、颈最长肌、背最长肌、背脊肌、背项半脊肌等，都是跨越项背并把项背连接起来的，感染早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩，上述肌肉就会出现轻度的收缩，而致俯仰不自如的表现。……葛根黄酮能扩心脑血管，增加血流量，利于增加肌肉的血供，还能直接扩张外周血管，解除肌肉痉挛。
（14）、陈亦人《伤寒论译释》：【本方应用范围】肩凝症、落枕、肩周炎、脊背痛、半身麻木、目斜视、复视、颜面神经麻痹。【医案】某，男，45岁。四月前因感冒后左肩疼痛，项强，汗出恶风，左上肢发麻，不能高抬，不能持重物，苔薄白，脉弦紧。风寒侵犯，阻遏络脉。调和营卫，解肌发表，柔润筋脉。桂枝加葛根汤，加羌活12克、白芷9克、没药9克，15剂。（经方验）按：本症由感冒引起，但已四月，药用15剂而愈。
（15）、贺有琰《伤寒论纵横》：某，女，四十岁。一月前因冒雨感冒，发汗解表多剂未愈。刻诊：仍头痛，时发热，汗自出，恶风，项背强紧如负重物，头俯仰不能自如，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。风邪客于肌表，营卫不和，津液不能敷布，太阳经输失养。解肌生津，调和营卫：桂枝加葛根汤。一剂分三服，嘱初服药后，啜热稀粥一碗，覆被取微汗。自述服药身痒，继则周身挚挚汗出，已不恶风，头痛及项背强紧衰其大半，再服一剂。（贺有琰医案）
（16）、承淡安《伤寒论科学化新注》：汤氏之说也，项背之所以强者，以背部肌肉组织中之粘稠液凝滞，水气不能在其间流动也。葛根升引水气，解散凝滞。有通痹、解毒、排脓、破血诸功。针法：风池、身柱（第3胸椎棘突下凹陷中）、风门（取穴时通常采用正坐或俯卧姿势，风门穴位于背部，从朝向大椎下的第2个凹洼（第2胸椎与第3胸椎间）的中心，左右各2厘米左右之处（或以第二胸椎棘突下，旁开1.5寸）。此两处就是“风门穴”。）、外关、合谷、申脉（取定穴位时，可采用仰卧或正坐的姿势，该穴位于人体的足外侧部位，脚外踝中央下端一厘米凹处。）
（17）、伤寒论临床教程：兼太阳经气不舒证【诊断依据】1）符合太阳中风证的诊断；2）具项背明显强紧不适。【鉴别诊断】1）与太阳伤寒兼太阳经气不舒鉴别：其证无汗，脉浮紧；2）与单纯中风证的鉴别：项背强紧不明显。【治则】解肌散邪，生津舒筋【处方医嘱】葛根12～15克、桂枝6～9克、白芍6～9克、炙草6～9克、生姜6～9克、大枣6枚，三剂，水煎200毫升，分两次服用。【应变举要】1）若项背有刺痛感，加乳香、没药；2）口渴、舌尖红，加花粉、竹叶。【预后转归】1）通常服一剂后，遍身挚挚汗出，肩背尤甚，项背强痛症状减轻，提示病情向愈，可续服二、三剂。2）服用本药后，症状缓解，发热、恶寒、头痛等症状消失，项背强痛症状减轻，但疼痛难以彻底消除，缠绵难愈，提示肩背经络损伤或宿寒，表邪虽解，里证仍在。【验案】某，男，41。患病三月，项背强紧，顾盼俯仰不自如，自汗出则恶风，大便稀溏，日二三次，伴脱肛及后重，脉浮，苔白润，辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，为阳明受邪，升清不利。为“太阳阳明合病”：桂枝15克、白芍15克、炙草10克、生姜12克、大枣12枚、葛根16克，服药后，不须啜粥，连服七剂。（陈明《刘洲舟临证验案精选》）【误案】某，女45岁，87年4月25日诊。自述面部右侧肌肉瞤动，且有麻木感，口眼?斜1年。1年前因汗出恶风而后突感右侧肌肉瞤动，项背强几几，右侧面部麻木，渐现口眼?斜，时有自汗、恶风、手足麻木等症。诊为面神经麻痹。服西药及镇肝熄风汤及牵正散等不效。查：神志清楚，面色微黄，两目有神，右侧面部肌肉瞤动，无明显口眼?斜，舌淡红，苔薄白，脉弦。风邪侵袭，营卫不和，筋脉失养。桂枝15克、白芍15克、炙草10克、生姜3片、大枣4枚、葛根50克。服后啜热粥200毫升，取微汗避风。6剂后症减。后因劳累后汗出当风复发。复投本方21剂。（金树武《桂枝加葛根汤治面肌瞤动》）【防误要点】若失于详细问诊，可能遗漏项背强痛之兼证。
（18）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：
桂枝加葛根汤表解
治疗原则：疏风邪，疗项强
主治脉症：1）症状：发热恶寒、自汗出、项背强几几；2）脉象：浮缓。
后世演变：葛根续命汤由此脱化
组织配伍：疏风散邪：桂枝、生姜、葛根
                                 养阴敛汗：芍药、大枣、甘草
                                 和中益胃：生姜、大枣、甘草
                        生津液柔项强：甘草、芍药、葛根
（19）、《伤寒论释义》：葛根辛平味甘无毒，不但能治疗伤寒中风，解肌发表，又能鼓舞胃气上行以生津液而布达经脉，表解津和，诸症皆解。……为根块药，先煮取其厚味，以增强治病疗效。
（20）、伤寒论条解：还可用于高血压引起的项背强痛。
（21）、王占玺《伤寒论临床研究》：若兼见肢臂麻痛者，可与蠲痹证合用【验案】1）某，48岁。76年3月28日诊。一周来，天气渐暖，稍减衣被，不明原因现项背拘紧而痛，甚则转头不灵，**针灸无效，诊见苔薄白，脉稍弦。X线示第六、七颈椎轻度骨质增生。葛根15克、桂枝10克、白芍18克、炙草10克、生姜10克、大枣4枚、羌活10克、防风10克。日一剂。服3剂后症大减。又服3剂。2）某，女，44岁，工人。79年12月8日诊。二月来两臂逐渐发沉，继之项背沉痛发紧，活动不能自如，X线示“颈椎病”，针灸服药不效，渐重。苔薄白，质稍暗紫，脉虚大无力。前服之方，多为羌活、防风、独活、寄生、鸡血藤、通草、丝瓜络、乳香、没药等驱风通络活血化瘀之品，既久服未效，当继此教训。改予葛根汤加蠲痹汤加减。葛根15克、桂枝10克、白芍20克、炙草10克、生姜10克、大枣4枚（去核）、羌活10克、防风10克、黄芪25克、当归12克、姜黄10克。每日一剂，10剂后明显好转，肩臂发沉消失，项背沉痛发紧消失大半，颈部活动自如，又服10剂。愈后4月，1980年4月因劳累又发生前述症状，又与8剂而愈。
（22）、柯雪帆《伤寒论选读》：葛根味甘性平，具解肌退热、升阳生津之功，加入桂枝汤中，升津液以濡养经脉，助桂枝以解肌祛邪【临床应用】多用于受凉引起的项背疼痛不舒及偏颈、落枕，某些发疹性疾病如荨麻疹、麻疹初期，痢疾初起，或胃肠痛兼有发热，见项背不舒者……
（23）、新世纪伤寒学：【医案选释】僵人综合征 某，女，52岁。平素易汗，85年10月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强，下肢僵直，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚则窒息。时诊头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠，双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌、腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛，全身湿润有汗，舌红，苔薄白，脉弦细。证属营卫不和，筋脉失养，治以桂枝加葛根汤。葛根30克、桂枝、生姜各10克、白芍12克、甘草5克、大枣5枚。连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂，全身拘急缓解，肌肉松弛柔和，语言清晰，虽有脚趾拘紧，已能下地行走。（伤寒名医验案精选）辨治思路：患者无明显外感诱因，显属杂病。平素易汗，病后至今仍“全身湿润有汗”，内在脏腑病变不明显，知为营卫不和。自汗一症，既为营卫不和之反应，又为诸筋失养的原因。营卫不和，肌腠疏松，汗出溱溱，久则伤津，无以濡养筋脉，经脉拘急，故见头项强直，手足挛急及肌肉紧张等，虽未有发热恶风之表证表现，但也具备本方证之病机。桂枝汤调和营卫以止汗，汗止津不外泄，此汗即为保津；葛根升津气、舒筋脉标本同治。津伤较重，故重用葛根、芍药，稍减桂枝、生姜（按：原方各三两，现用各10克，何来减用之说？），以防辛散太过，再伤阴液。二诊时加入全蝎，加强通经和络、息风止痉之力。【现代研究】现用治感冒、头痛、眩晕、面部偏则浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、僵人综合征、慢性多发性肌炎、特发性震颤、胃痛、痢疾初起、急性肠炎、落枕、颈椎病、风疹等，临证以营卫不和，津液不布为病机。
（24）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：新增加的症状虽有一定意义，但并不改变原有证候的基本性质，加味所加的药物也改变原有方剂的基本性质。……葛根升津舒筋，既舒缓项背部肌肉筋脉，又解表退热。【医案】
1）偏颈 某，女，5岁。玩耍时不慎落水，裤子打湿，头身未见损伤，亦未诉任何不适。傍晚发现患儿颈项向左偏斜，不能转动，诉颈项疼痛。经手法及药物外敷治部八日，白天嬉戏如常，暮夜即感不适，骨科排除骨折，局部皮色不变，不发热。但肌肉强硬，有压痛。头汗多，口渴，二便无异常，苔白，脉浮。法当解肌祛风，舒利经脉。桂枝10克、白芍15克、葛根24克、甘草3克、生姜10克、大枣12枚、花粉18克，1剂汗止，3剂颈不偏，上方加秦艽15克、丝瓜络12克，再服2剂。（《伤寒论方医案选编》）
2）急性中毒性痢疾（先表后里）陈XX，男，4岁半，住某医院，1963年8月26日初次会诊。
九天前突然发热，恶心哎吐，四小时内即抽风二次，昏迷而急诊入院，大便呈脓血样，有里急后重，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，翌日面色更灰暗，寒战高热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温十六小时，才呼吸均匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热42~43℃，一直谵妄躁动，下痢脓血日十~二十余次，里急后重，化验：白细胞总数600/立方毫米，中性细胞30%，大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。尚能食半流质，腹胀不硬，不呕吐，无汗，四肢清冷，神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，呼吸促，面色灰暗，小便黄，脉右沉濡，左弦大急，唇淡，舌质淡不红，苔薄白腻，由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急，拟用桂枝加葛根汤。处方：粉葛根二钱 桂枝一钱 白芍一钱 炙甘草一钱 生姜二片 大枣二枚 慢火煎取180毫升，每四小时服30毫升，服一剂。
27日二诊：服药后，是夜 汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39.6℃，大便昨天共22次，为脓血，有里急后重，呼吸仍促，头部有微汗，下肢仍无汗，胃纳尚可，小便黄而少，脉转沉数，舌淡苔薄白腻，此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。治宜扶正祛邪，表里合治。
处方：党参一钱 生扁豆二钱 砂仁五分 杏仁一钱 木瓜八分 香薷五分 藿香八分 粉葛根一钱 炙甘草五分 生姜一片 大枣一枚 煎服法同上，服一剂。
28日三诊：服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在36~39.5℃，昨天大便减为十四次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转，面黄，脉右沉濡，左沉弦，舌淡，苔转黄腻少津。至此表气已通，里热渐露，治宜生津益气，兼清湿热。
处方：玉竹一钱 生扁豆二钱 茯苓三钱 香木瓜八分 杏仁一钱五分 厚朴一钱 茵陈二钱 滑石三钱 生稻芽二钱 藿香五分 通草一钱 荷叶二钱 服二剂。
30日四诊：大便每天仍十多次，但脓血及里急后重再减，汗复止，夜间最高体温39℃，遍身皮肤出现红疹，无明显搔痒，食纳尚可，小便黄，白细胞已渐增至2100/立方毫米，中性56%，脉沉数，舌淡苔黄腻，病减而疹见，乃伏热外出之象，治宜续清湿热。
处方：　　茯苓皮二钱 扁豆衣二钱 茵陈二钱 豆卷三钱 黄芩一钱 杏仁一钱五分 银花叶二钱 淡竹叶一钱五分 苡仁四钱 滑石三钱 通草一钱 荷叶二钱 服一剂。
31日五诊：体温已降至36.8~37.1℃，大便次数大为减少，脓血基本消失，无里急后重，精神较佳，遍身微汗续出，全身红疹仍露，脉沉数，舌苔灰腻，表里渐和，湿热未尽，宜续清余热，兼调理脾胃。原方去竹叶、黄芩，加甘草五分，麦芽一钱五分，服二剂。9月2日六诊：体温已正常，大便日三次，无脓血，黄粘不成形，红疹已消失，腹满亦平，精神转佳，食欲增进，脉和缓，舌淡惟苔仍秽腻而厚，仍宜调脾胃，通阳利湿为治。
处方：茵陈一钱五分 藿香梗一钱 扁豆衣二钱 厚朴一钱 广陈皮一钱 炒麦芽二钱 薤白一钱 滑石三钱 神曲一钱五分 通草一钱 荷叶二钱 服二剂。忌食油腻。药后舌苔退净，诸症消失，白细胞恢复至正常范围（总数8150/立方毫米，中性66%），痊愈出院。
按：患者系急性中毒性痢疾，起病急而抽风昏迷，每天十~二十多次脓血便，每日上午面发白，肢凉，恶寒战栗无汗，午后高热至42~43℃，曾用多种抗菌素治疗未效，并有白细胞减少，蒲老谓正虚邪实，已至严重阶段。凡痢疾多属里证，治当从里，但每日午前恶寒肢冷，战栗近促，下利腹满，乃邪陷于里，不能外达，病情至此，殊难措手，幸胃气尚存，津液未竭，急救之法，借用桂枝汤和营卫以开闭，加葛根升提阳明以举陷，盖开肌表之闭，即可解里急之危，使内陷之邪，由表而出，又如桂枝汤法以粳米、荷叶为粥，助胃达邪，服后表气略通，得微汗未彻，而寒战消失，肢凉转温，高热稍减，里急略缓，呼吸仍促，改用治暑湿之品，表里合治，扶正祛邪，药后全身微汗，高热再降，下利渐减，此时内陷营分之伏热又由疹出而消散，后以生津益胃，通阳利湿，邪去正复，症状逐渐消失而获痊愈。由此可知祖国医学在治疗急性热病方面，重在先解其表，不使邪气深入和内陷，表里和，营卫通，则邪有外出之路。本例乃治变救逆而施，非治痢之常法，但达邪外出之旨，仍不失中医治病理法，是有一定的原则性和灵活性的。
（25）、高级伤寒学：《伤寒论》中，凡不应见而见或少见的症状前多用“反”字，以示警醒，说明本证辨证的关键，在于汗出……【现代应用】1）内科：感冒、头痛、眩晕、面部偏侧浮肿、面神经麻痹、重症肌无力、僵人综合征、慢性多发性皮肌炎、特发性震颤、胃痛、痢疾初起、急性肠炎；外科：落枕、颈椎病、风疹作痒；儿科麻疹。2）主要指标：项背强痛、恶风寒、汗出、发热。3）《伤寒论译释》载：肩凝症、落枕、肩周炎、脊背痛、半身麻木、目斜视、复视、颜面神经麻痹。【医案选录】1）颈椎增生症 某，41岁，老师，78年2月初诊。自述颈部不灵活，转动不自如已2～3月，伴上肢麻木，手臂举动不便，脉缓，X线示颈椎增生，予本方加味：桂枝6克、赤白芍各6克、炙草5克、生姜3片、大枣3枚、生黄芪15克、秦艽10克、姜黄10克、葛根15克。20剂后，颈部俯仰灵活，手麻木减轻，随访一年多未发。（陈瑞春医案）2）头痛 女，34岁。头痛已半年，项强，遇风温加剧，得汗稍减。舌淡，苔白，脉弦。风寒入侵，阻遏经脉，本方加味：葛根24克、桂枝9克、芍药18克、甘草4.5克、生姜3片、大枣5枚、川芎6克、细辛1.5克。1剂痛减，3剂愈。无复发。（《伤寒论古今研究》）【作者按语】可见本方是一首调和营卫、解肌祛风、舒经解痉、升津润燥的方剂，主要用于神经、传染、精神、循环等多系统疾病。随证加减一：颈椎增生加姜黄、生黄芪、桃仁；面神经麻痹加黄芪、当归、地龙、红花；头痛加细辛、川芎、白芷；面部浮肿加地龙、防已、白术；眼瞪下垂加黄芪、熟附子；重症肌无力加黄芪；多发性肌炎加姜黄、桑枝；眩晕加天麻要、钩藤；风疹作痒加紫背浮萍、蛇床子；麻疹初起加升麻，后加桔梗、生地。【注意】桂枝、芍药、葛根必须同用，葛根宜重用，一般10～15克，遵仲景煎法且温覆取微汗，效果更佳。
（26）、伤寒论古今研究：[参考用量]桂枝3~18克（常用量9~12克）、芍药3~30克（常用量12~15克）、葛根9~50克（常用量12~15克）、甘草3~10克（常用量6~9克）、生姜4~18克（8~12克）、大枣4~20克（6~9克）。[煎服法]以水800毫升，先煮葛根减去160毫升，内诸药，煮至水剩240毫升，服80毫升[主用范围]1）毛囊炎：桂枝、杭芍、连翘、胡连、苦参各9克，葛根12克、二花30克、地丁15克、甘草3克；2）风寒头痛；3）虚寒性胃痛；[医案选录]1）痉症（急惊风） 曾姓之子生甫一周染患此症，医用清热祛风之剂，愈见口渴，便闭，角弓反张，四肢抽搐，已无生理，用葛根汤，服药后，抽搐自止，次晨复诊，再用桂枝加葛根汤而愈。（《温氏医案》）2）乙脑后遗症 某，男，8岁。一月前因高烧昏迷收入县医院。诊为乙脑，经中西医抢救脱险。但留项背及全身关节强直，时呈阵了性痉挛。语言蹇涩，脉弦细，舌红少苔。本方加当归、木瓜、红花。3剂后症状稍减，前方继进。3）落枕 某，男，成。患落枕，头不能转侧，项背板痛。刺落枕、肩井、后溪、阿是，稍效，但仍痛苦难忍。服本方2剂。（《伤寒论医案选》）4）面部偏侧浮肿 女，36岁。素体虚，多年时有左侧头痛。曾用八珍加味，效佳。就诊当是晨起，发现左侧面部浮肿，胀、麻，伴恶风，全身酸困，神疲懒动，舌淡红，苔薄白，脉浮缓无力。询其诱因，知昨日汗出洗澡，病属络脉空虚，汗出入水，水湿痹阻。治宜解肌祛风，行痹通络。葛根30克、桂枝10克、炒白芍10克、生姜10克、炙草6克、大枣4枚、地龙6克、防已6克、白术12克，3剂。（河南中医）5）柔痉 男，37岁。头痛，项背强痛，常自汗出，头项部特别恶风，躺下则头晕，夜卧不宁，一年来逐渐加重，驾驶汽车日感困难，舌淡红，苔白润滑，脉浮缓。解肌祛风，濡润经脉。葛根12克、桂枝9克、白芍9克、炙草9克、生姜15克、大枣20克。2剂后诸症悉减，损益再进数剂，慎冷暖，半月而愈。（《范中林六经辨证医案选》）6）眼睑下垂 女，23岁。体质虚弱，面黄肌瘦，四肢困乏无力，声低气怯，饮食量少，时时汗出，月经尚未初潮，眼睑下垂四月，舌淡，脉沉无力。初以补中益气汤十余剂，效差。后辨为风寒之邪阻滞经脉，投葛根30克、桂枝10克、炒白芍10克、生姜10克、大枣4枚、炙草6克、黄芪15克、熟附子6克，解肌祛邪，益气温通，六剂。（河南中）
（27）、伤寒论临床应用：女，11岁。76年6月15是诊。一月前着凉头痛发热，汗出恶风，某医按感冒治疗无效，病情渐重，食欲减退，明显消瘦。近六天来又见颈项强直，恶心呕吐等。T38.0℃，P100次/分，R20次/分，BP14.5/9.5Kpa，心肺（-），腹壁反射迟钝，膝腱反射活跃，布氏征、克氏征均（+），……诊为结核脑膜炎，抗痨治疗2周效差，症见：头痛发热，汗出恶风，颈背强急，脉浮软。葛根12克（先下）、白芍6克、生姜9克、炙草6克、大枣12枚、麻黄9克（先下），日一剂，2剂后症状大减，5剂后诸症消除。后以益气养阴扶正。中药治疗期间未用西药。（曾福海《伤寒论方证辨析与新用》）
（29）、伤寒论临床发挥：【医案】1）面神经麻痹 女，26岁。乘车，面朝敞窗，疾风拂面，时觉凉爽，抵家后始觉面部拘紧，口眼?斜，苔白而润，脉浮。风中阳明经络，“在络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，?僻不遂”。本方加白附子、全蝎。两剂。（刘渡舟《伤寒论十四讲》）2）产后受风 女，32岁，足月产后5月。98年7月12日田间喷药。天气炎热，汗出较多，电扇下乘凉后觉项背不舒，3天后两目拘急，随之两眼肌肉颤动，时有汗出，遇风诸症加重，肌注维生素B、C、E，又**一击，效差。查：无口眼?斜，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。桂枝12克、白芍12克、炙草9克、生姜4片、大枣5枚、葛根24克。服药避风。3剂后眼睑痉挛明显减轻，项背得舒，又服3剂。（李桂敏•桂枝加葛根汤新用途）
（30）、陆渊雷《伤寒论今释》：项背之肌肉神经强急，由于津液不达。津液即营养液也，其来源在消化器官。葛根能摄取消化器官之营养液，而外输于肌肉，故治项背强急。《本草经》谓葛根能起阴气，即输送津液之谓。张洁古谓升阳生津，李东垣谓气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，皆体验之有得。葛根与桂枝，皆能发表解肌，惟桂枝性热，葛根性凉，病之性质，太阳属寒，阳明属热，热者宜凉，寒者宜温，故太阳解肌用桂枝，阳明解肌用葛根……是知葛根为项强之特效药……
（31）、李心机《伤寒论通释》：（本证）其特点是项背强几几，即不仅项强，而且背也强……反映出项背局部气血郁滞更重……同样一味葛根，在中药学和方剂学中可取后世之发明，而在《伤寒论》中则不可。综观本方，仲景用葛根，意在解肌开腠，生津液，起阴气，治痉病也用葛根，意也在此。【验案】1）柔痉 男，37岁，汽车司机。77年秋开始，头痛、眩晕、眼胀、后项强直胀痛及背，牵连双肩酸楚，难以俯仰转侧。驾驶车辆时，头项活动受限，严重影响工作。夜间卧床，须垫上三个枕垫，病重时，闭眼即觉眩晕，甚而被迫睁眼目不眠。查无明显体重，仅血压稍高。经服镇静、安眠等药，不效。于78年9月来诊：头痛、项背强痛、常自汗出、头项部特别恶风，躺下则头晕，夜卧不宁。一年来，逐渐加重，驾驶汽车日感困难。舌淡红，苔薄滑润，脉浮濡。此属风湿外伤筋脉之“柔痉”，法宜解肌祛风，濡润经脉。桂枝9克、芍药9克、炙草6克、生姜15克、大枣20枚、葛根12克。2剂诸症悉减，损益再进数剂，慎冷暖。半月愈。（范中林医案）
2）11岁。4天来发热。头痛，项背强，转侧不利，自汗出，恶风，食欲不佳，精神不振，大便正常，小便色黄，脉浮缓，苔薄白。桂枝7.5克、白芍7.5克、甘草7.5克、葛根10克、生姜3片、大枣3枚。水煎服，日2次。
3）（张釉云医案）
（32）、男，32岁。80年8月5日诊。5小时前，无故突然头呈自发性、不自主性向右上方倾斜。肌注氯丙唪50毫克、庆大8万单位无效。既往体健，舌淡，苔薄白，脉缓。查：发作时，先是头呈不规则细小的动摇，继则逐渐向右上侧倾斜或后仰，下颌向对侧扭转并稍向上，口张难合，两目上翻，伴项背强急，自汗，恶风，呖干等。每5～10分钟发作一次。诊断：痉挛性斜颈。外邪侵袭，营卫失调，太阳经输不利，津液不布，筋脉失养。解肌祛风，调和营卫，疏利经脉：葛根15克、桂枝12克、白芍30克、炙草10克、大枣15枚、生姜3片。水煎1剂分2次服，2剂愈。（王立恒医案）
（33）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。太阳病中风的病机是风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项强痛要严重了（按：一得）。这个.几几.的.几.啊，没有钩，有钩就念几几（jǐ jǐ)了。什么叫.几几.？.几几.是一个形容词，形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子向前引，这种现象就叫.几几.。还有一种鸟叫凫，就是现在所说的水凫，其名称当中就有.几.的意思，这种鸟在水里不论怎么游，脖子都不动，既不左顾也不右盼。 太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利，就出现了项背强几几的症状，脊背和头部的、项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是还有汗出恶风的症状，所以加个.反.字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络，肌腠不舒。针对这种病情，应该用.桂枝加葛根汤主之.。因为有汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。.葛根四两走经输，项背几几反汗濡.，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加入葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用，使津液上潮。
举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生实习，看过一个女性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎。我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中医辨证，病位是在足阳明胃经。.胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里.。正是颊车的位置。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开了，也能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一点儿不受障碍了。
另外，《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的校订，认为有麻黄是错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。这种看法是正确的。
（34）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个“项背强几几”啊，“几几”这两个字是象形字。这个本来是成无己注呀，就是伸脖子的这么一种形状，伸颈状，他也解释明白这个意思了。实质这个字你查字典没有，是说小鸟学飞的时候，它这个羽毛不丰啊，飞不起来，脑袋往前伸伸的样子，叫做“几几”。那么由于这个项背特别强，强就是拘紧呐。这个脖子啊萎软不自如，就叫做“几几”。
伸着脖子，左右的运转不自如。那么这个太阳病，限于这个“项背强几几”的这种情况，“反汗出恶风者”，这搁个“反”字，它后头有这么一段，它说“太阳病，项背强几几者，无汗恶风者，葛根汤主之”。它冲这一段来的。它说太阳病，项背强几几，全是由于无汗而恶风，用葛根汤。那么现在呢，搁个反汗出，与那个就不一样了，那个无汗，而这个是反汗出。这个字用的用的用意呀，特意搁个“反”，干什么呢，让你对这两个方剂作个鉴别。全是“项背强几几”，无汗者是葛根汤，有汗者就是桂枝加葛根汤。这搁个反字啊，就把这个内容给揭示开了，搁个反字让你比较，就是让你比较那一段，那么后头就快讲到了，这是两个方剂应用的主要鉴别点（按：一得），葛根汤和桂枝加葛根汤。那么这个项背强，就是项背这个地方肌肉发痉挛，它痉挛的厉害，就是痉病了，就要背弓反张了。轻者就是“几几”然，就是脑袋别扭，脖子伸着运转不自然。这是肌肉的关系，肌肉发痉挛。这个葛根汤，葛根这个药，在本草上说是，主消渴，身大热，是个清凉性的解肌药，而有作用这个“项背强几几”，就是项背肌肉拘急呀，葛根汤有这个作用，有这个医疗上的作用。
那么其他都是桂枝汤证，别看他没写，这个太阳病就贯穿了，然后太阳病汗出恶风，就概括头前那两段了，太阳病，头项强痛，怕冷啊，同时再有汗出恶风呢，这就是桂枝汤证。但是“项背强几几”桂枝汤治不了，所以他加一味葛根，这个葛根呐，有治项背拘急的特能，所以加入到桂枝汤里头，它就治桂枝汤证而项背强急的这么一种证候。
那么这个方剂呢，这个书上是错的，麻黄不应该有，有麻黄就是葛根汤喽，后头单有一个葛根汤，这个赵开美本他搁个麻黄，你们把它勾掉。而且这个药物的分量也不对，这个芍药、桂枝也都应该三两，他是桂枝汤的加味，就是桂枝汤加上四两葛根就对了，旁的应该照旧就对了。那个葛根汤啊，桂枝和芍药都减量了，这个书啊把葛根汤搁这个地方了，这不叫桂枝加葛根汤了，所以这个是错的。在书上应该把它改了，麻黄去掉，芍药搁三两，桂枝还是搁三两，那么这个方子的煎服法与桂枝汤一样，但是不必喝稀粥。我们在临床上应用呢，就是桂枝汤证，一切合乎桂枝汤，同时项背强几几。太阳病只是项强啊，这个牵连到背了，非加葛根不可。
（35）、伤寒论现代解读：词解           
项背强几几[音殊 ]：是形容项背部肌肉紧张度升高，仰俯不得自如的情形。背部的浅层肌肉有斜方肌、夹肌、提肩胛肌、背阔肌；背部的深层肌肉有头后小直肌，头后大直肌，头上、下斜肌， 头最长肌，颈最长肌，背最长肌，背脊肌，背、项半脊肌等等肌肉都是跨越项背并把项背连接起来的肌肉，当感染的早期，皮肤肌肉的毛细血管收缩时，这么多项背肌肉就会出现轻度的收缩，病人出现俯仰不自如的表现。
解读  现代药理研究证明，葛根黄酮能扩张心脑血管，增加血流量，有利于增加肌肉的血液供给，还能直接扩张外周血管，解除肌肉痉挛。中医界对本方中是否有麻黄有争议，多数学者认为不应有麻黄，应该是桂枝汤中单加葛根。在临诊时应当根据具体情况而定。
（36）、李培生《伤寒论讲稿》：表实误用桂枝汤……多有阳盛致衄之变……表虚误用麻黄汤，多用则有亡阴亡阳之变。

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