【专家解读】明智选择·放疗 （一）

陈****有

中国专家谈“明智选择”·放疗
循证判断 谨慎处理

山东省肿瘤医院 于金明院士

从2010年开始，一项被称为明智选择（Choosing wisely）的医学倡议活动受到越来越多的关注，同时得到越来越多医学专业学会的反应和参与。2013年，美国放射肿瘤学会（ASTRO）也参与进来，由ASTRO健康政策理事会及临床事件和质量、指南分组成员和最佳实践分组成员等总结而成。ASTRO公布的有关放疗的排名最靠前的5项明智选择建议（Top 5 lists）均得到了相应的高级别循证证据支持。因为明智选择在关注疗效的同时，更注重患者治疗费用等问题，所以其对于目前中国“看病贵”的医疗特点将产生重大影响。

以下，中国医学***报肿瘤周刊特邀国内放疗科专家对ASTRO top 5 lists中的4项建议，结合我国实际进行深度解读。

建议1、对于年龄≥50岁的女性早期浸润性乳腺癌，全乳腺照射作为保乳治疗的一部分可考虑短疗程放疗。

于金明院士

短疗程全乳放疗模式[42.5 Gy/（16 F·22 d）]的患者无进展生存（PFS）期和总生存（OS）期与常规放疗[50 Gy/（25 F·35d）]相似，但需要掌握其应用的适应证，即右侧乳腺癌、年龄＞50岁、腋窝淋巴结阴性、切缘阴性、不需要化疗、不需要局部加量照射、不需要锁骨上淋巴结放疗和非高级别病理类型。

新疆医科大学附属肿瘤医院 王若峥教授

全乳照射改善了女性浸润性乳腺癌保乳治疗生存并减少了局部复发。多数研究都采用“常规分割”方案治疗5～6周，随后是1～2周推量治疗。但最近研究证明，对于特定人群，短程治疗可取得类似肿瘤控制、美容效果。

一项荟萃分析包括17项试验的10801例保乳手术后病例，发现保乳术后放疗使复发率降低了一半，死亡率降低了1/6。史密斯（Smith）等提出，≥50岁pT1～2N0女性早期浸润性乳腺癌保乳术后，推荐42.5 Gy/16 F短疗程全乳照射，可提高治疗便利性，降低费用。国内近3年发表的乳腺癌保乳术后放疗相关文献共58篇，其中仅1篇应用短疗程全乳照射。

2012年发表的《中国大陆地区乳腺癌保乳术后放疗现状调查分析》显示，在回复调查的396家医院中，328家开展了保乳术后放疗；2009年所用放疗技术均为常规分割，51.8%开展了三维适形放疗技术，所有靶区中位处方剂量均为50Gy。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》指出：全乳照射剂量为45～50Gy，1.8～2 Gy/F，5F/w。在无淋巴引流区照射情况下也可考虑“大分割”（2.66 Gy×16 F，总剂量42.6 Gy）或其他等效生物剂量分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大者，不推荐大分割治疗。多数保乳术后患者在全乳照射基础上可通过瘤床加量进一步提高局部控制率，剂量为10～16 Gy/1～1.5 w、5～8F。

笔者认为，国内不同等级医院对乳腺癌诊断、分期、手术适应证、手术规范、病理报告的规范、放疗技术水平、患者乳腺特征等存在差异，所以放疗剂量的分割模式应区别对待：①在肿瘤专科医院、三级甲等和（或）年放疗者≥50例的医院，对于≥50岁女性早期浸润性乳腺癌，推荐42.5 Gy/16 F短疗程全乳照射；②其他医院推荐全乳剂量45～50 Gy、1.8～2 Gy/F、5 F/w，瘤床加量剂量为10～16 Gy/1～1.5 w、5～8 F；③对保乳术后腋窝淋巴结阳性、脉管瘤栓及近切缘者局部复发率较高，瘤床给予16 Gy的补量照射；④对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的早期浸润性乳腺癌，不推荐采用短疗程治疗。

大连医大附属市中心医院 杨彦琴教授

通常由术后病理分期、激素受体状态、年龄等综合决定需要术后放疗的区域，包括胸壁、锁骨上淋巴结引流区域、腋窝及内乳区。

美国**综合癌症网络（NCCN） 2014版指南明确指出，加速部分乳腺照射技术（APBI）应用于早期乳腺癌患者，其局部控制率和美容效果与全乳照射（WBI）技术相似。对其中早期乳腺癌的限定条件为：≥60岁，BRCA1/2基因无突变，肿瘤为单灶性、T1N0，雌激素受体（ER）阳性，组织学为浸润性导管癌，切缘阴性。根据其所采用的放疗技术，分割方式为:敷贴治疗，34 Gy/10 F、2F/d；外照射：38.5 Gy/10 F，2F/d。

在国内，进行APBI必须综合外科、病理科的技术力量，外科保乳术后对局部瘤床区的标志，淋巴结的检出数目，N0的确定及切缘阴性的判定；其次，外照射特点是射线传递的准确性，需要进行呼吸门控的监测，这要求在有条件的单位才能实施，加之瘤床区切缘的确定等，这些都缺乏大宗的临床试验数据的支持。

克拉克（Clarke）在报道中指出WBI可导致对侧乳腺癌、肺癌及心脏的损伤，但APBI对器官的保护能否转化为生存获益，也缺乏长期随访数据的支持。

来源：CMT肿瘤微信

转《中国医学***报》