爆发性紫癜，坏死松解性游走性红斑，胰高血糖素瘤综合症

大**子

主诉|现病史：发热、呕吐10余天，双肘、踝部出血性皮疹1天，伴疼痛。 患者有糖尿病史，皮疹为大片状的出血斑，考虑为爆发性紫癜，不符合坏死松解性游走性红斑

　　10天前无明显诱因出现发热，进食呕吐，呕吐后好转，自觉乏力，关节酸痛，无咽痛、咳嗽，以'I型糖尿病''糖尿病酮症酸中毒'收住内分泌科。1天前无明显诱因右踝部出现儿掌大小的出血性皮疹，压之褪色，自觉疼痛，随后，双肘部右腕部出现类似皮疹，触痛明显。

　　专科查体：贫血面容，双睑结膜苍白，右足跟，双肘部，右手背可见数个儿掌大小淤斑，略高处皮面，压之不褪色，周围少量粟粒大小淤点。无水疱、渗出、糜烂，无坏死。

　　初步考虑“坏死松解性游走性红斑”，考虑爆发性紫癜，坏死松解性游走性红斑，胰高血糖素瘤综合症

　　理由如下:

　　1.病人为22岁女性,

　　2.皮疹发生在腕,肘,踝等间擦和易受伤部位,初应为大小不等的淡红色 斑,散在 粟粒到绿豆大丘疹和丘疱疹,经1天后变为暗紫红色,中心苍白或为紫红色,中央发生浅表发皱的水疱.红斑边缘向周围扩展,境界清楚的红色结痂边缘,从照片看 病人尚未进一步发展.右手背可见数个儿掌大小淤斑，略高处皮面，压之不褪色，周围少量粟粒大小淤点可能为新发皮损.

　　3.临床症状:有发热，进食呕吐，呕吐后好转，自觉乏力，关节酸痛

　　4.体征:贫血面容，双睑结膜苍白,可能还有间歇性腹泻,黑便.低色素正细胞贫血有关.

　　5.诊断为'I型糖尿病''糖尿病酮症酸中毒可进一步肯定

　　胰高血糖素瘤综合症九大症状

　　1 慢性病程，病期1年以上

　　2 消瘦，体重下降

　　3 皮肤上有典型坏死松解游走性红斑（NME）

　　4 葡萄糖耐量试验阳性或有糖尿病

　　5 糙皮病舌（鲜牛肉样）

　　6 腹泻和高钾血症

　　7 低氨基酸血症

　　8 特发性贫血

　　9 深部位的血栓性脉管炎

　　因为胰高糖素瘤综合症不像。

　　胰高血糖素瘤（Glucagonoma）是胰岛A细胞肿瘤，肿瘤细胞分泌过量的胰高血糖素，临床上主要表现为皮肤坏死性迁移性红斑，口角、唇、舌等部位的慢性炎症，指甲松动，外阴**炎，贫血，糖尿病等，故又称为高血糖皮肤综合征。1963年Unger采用放射免疫法测定病人血清中的胰高血糖素诊断本病；1966年Mc Gavran应用电子显微镜技术发现肿瘤细胞有A细胞颗粒的特征，并用放射免疫方法测定出切除的肿瘤组织中含有大量胰高血糖素，为本病的首次确定性诊断。胰高血糖素瘤的发病率不甚清楚，国内迄今仅有少数病例报道，国外资料中也没有较大宗的病例，故本病是一种罕见性疾病。病人年龄为20～73岁，平均52岁，男女之比为1∶2，或1∶3，女性病人中大多数为绝经期妇女。有的病人可伴有多发性内分泌综合征Ⅰ型（Multiple Endocrine Neoplasia,MEN-I）。因此，对病人及其家庭成员都应仔细检查，了解是否存在其他内分泌肿瘤。

　　.本病的皮肤病理主要表现为表皮棘细胞层呈坏死溶解，并导致大疱性破裂，在表皮层的血管周围有少量淋巴细胞浸润。在病程较久的病变组织中，表现为非特异性皮炎样改变，有不规则的棘皮症伴海绵层水肿，梭状角质细胞伴核固缩，免疫荧光检查阴性。

　　临床表现：（一）移行性坏死溶解性皮炎

　　这是本病最显著的特征性临床改变，约68%的病人出现这种皮炎（表1）。开始时主要表现为区域性红斑，或为脱屑性红色斑丘疹，皮损常呈环形或弧形；接着这些红斑呈环行或匐行向周围扩展，并相互融合；红斑向表面隆起，其中央出现大疱；继之这些大疱糜烂、坏死、结痂，发展为坏死溶解性大疱状斑丘疹。这些皮损一般在2～3周内愈合，愈合处有色素沉着。整个病变过程呈慢性、复发性和迁徙性发展。皮肤病变最初多从易受探伤的部位和在嘴、**、**周围的皮肤开始，最终可累及躯干、臀部、大腿、手臂和脸面部。取病变周围组织作活组织病理检查，在表皮角质层和生发层之间的棘细胞层可见海绵层水肿和坏死，为诊断本病的特征性标志。

　　胰高血糖素瘤的皮肤病变发生机制，目前尚不十分清楚。有人认为系锌缺乏所致；也可能由于胰高血糖素分泌增加，使机体分解代谢增强，造成低氨基酸血症和营养不良，形成皮肤损害；还有人认为是胰高血糖素本身或肿瘤分泌的某些物质对皮肤有直接的损害作用，其根据是在肿瘤切除后皮肤病变可以完全消失。

　　（二）糖尿病

　　胰高血糖素瘤最常见的临床表现是一定程度的糖尿病，其发生率为83%。由本病引起的糖尿病程度都很轻，很少需要用胰岛素治疗的，也不会发生与糖尿病相关的并发症。胰高血糖素瘤伴发糖尿病的机理，虽然与胰高血糖素促进***性葡萄糖的产生有关，但这种作用是短暂的，因为在注射胰高血糖素后90分钟内血糖即可恢复正常，多数情况下这一效应是由于糖原分解减少之故。有人认为与胰高血糖素和胰岛素之间的比率有关，因为糖尿病评价出现这一比率异常的结局，与胰高血糖素瘤病人发生高胰高血糖素血症时的表现是很相似的。

　　（三）贫血、体重减轻

　　约85%的病人有贫血，它属于正色素性和正细胞性的贫血，故较容易诊断。贫血的原因仍不明了，病人的血清铁、维生素B12和叶酸盐的水平均为正常，但有实验表明胰高血糖素能抑制红细胞生成素的活性。

　　66%的病人会出现体重减轻，其原因有：过度的脂肪分解和糖异生，包括肌肉和内脏蛋白质贮存在内的氨基酸池减少等。病人的体重减轻十分明显，平均可达14kg。

　　（四）口炎、舌炎和外阴**炎

　　有34%的病人会发生口炎和舌炎，有的病人还有疼痛性口周炎，或者出现真菌性双重感染。约12%的病人有慢性外阴**炎。

　　（五）血栓栓塞

　　血栓栓塞也是胰高血糖素瘤病人常见的临床表现，发生率为30%左右，而且常常有致命性危险。常见的为深静脉血栓形成和肺栓塞。发生血栓栓塞的原因还不清楚，也未发现病人有凝血功能的缺陷。

　　（六）腹泻

　　有15～50%的病人可有腹泻症状，其原因也不很清楚。象其他功能性内分泌肿瘤一样，胰高血糖素瘤也能分泌甚至过度分泌其他肽类物质，其中某些肽类引起小肠高功能状态，从而导致腹泻。

　　（七）遗传倾向

　　胰高血糖素瘤与MEN-I综合征可能有一定相关性，故对病人及其家庭成员都应检查是否存在其他内分泌疾病。Boden曾报道一个家族，其三代成员中第二代有1例患胰高血糖素瘤。第三代中4人有不同程度的持续性胰高血糖素血症；第一代的女方生前有轻型糖尿病、巨型甲状腺肿以及多年未能确诊的顽固性皮肤病，据推测这个病人很可能是胰高血糖素瘤。

　　本病的遗传特性被认为是伴有不同外显率的常染色体显性遗性。运用放射免疫分析技术检查发现，胰高血糖素与其他血清蛋白质具有很高的交叉反应率；引起这一异常生化反应的原因是病人血中含有不同亚类的IgG。

　　辅助检查

　　1.化验检查

　　低氨基酸血症，血糖升高或葡萄糖耐量下降，正细胞正色素性贫血、血沉增快、血清锌水平显著下降等。

　　2.血浆胰高血糖素测定

　　高胰高血糖素血症是本病的特征性诊断依据，对诊断与鉴别诊断都很重要。

　　（1）正常人血浆胰高血糖素值为25～250pg/ml，胰高血糖素瘤病人则常在1000pg/ml以上；其他原因如肾功能衰竭、肝硬化或肝功能衰竭、极度的应激反应等也可导致高胰高血糖素血症，但均不超过500pg/ml。Leichter报道一组胰高血糖素瘤病人的血浆胰高血糖素水平为2110±334pg/ml，并且与前组病人无重叠现象。

　　（2）胰泌素激发试验：对于诊断难以确定的病人，可注射胰泌素来激发胰岛A细胞的分泌。在注射药物后，胰高血糖素瘤病人的血浆胰高血糖素水平有非常显著的升高，而非胰高血糖素瘤者则无此反应。但这种反应也见于原发性或继发性的胰岛A细胞增生，此时应结合临床表现，全面分析鉴别。

　　3.对外源性胰高血糖素的反应

　　正常人在静脉注射0.25～0.5mg胰高血糖素后，血浆胰岛素下降，血糖浓度明显升高；而胰高血糖素瘤病人则无此种反应，其血糖浓度较注药前略有升高或无变化。这是因为在胰高血糖素瘤病人，由于长期血浆中内源性胰高血糖素增高，故对外源性胰高血糖素不敏感，因此注药后血糖浓度的反应迟钝。

　　4.皮肤活检

　　取典型的皮肤损害的边缘部分皮肤作活检，可见在生发层和角质层之间的棘细胞层有坯 煞费苦心和溶解，真皮层正常。

　　5.定位检查

　　由于胰高血糖素瘤通常体积较大、呈实质性肿块和具有丰富的血液{MOD}，较其他胰腺内分泌肿瘤容易作出定位诊断。B超检查无创伤、无痛苦，可诊断胰的原发病灶和有无转移，必要时可反复对比检查，且较经济。CT检查对胰高血糖素瘤有很高的准确性和敏感性。由于约92%胰高血糖素瘤是高度血管化的肿瘤，故对B超和CT检查未能发现肿瘤灶的病人，应行选择性或超选择性腹腔动脉造影检查，其诊断率可达80%。经皮肝穿刺门静脉系置管取血（**S）检查对本病的确诊和定位都有重要意义，但对多数病人似无必要；而且由于胰高血糖素瘤常常是发作性分泌胰高血糖素，故有时也会出现取样误差，影响结果的分析和判断。

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