昨天的经历：香丹过敏！教训有三！

t****n · 发表于 2013-7-12 04:51

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本帖最后由乌儿于 2013-7-12 08:44 编辑

患者，女，52岁，7天前因咳嗽、咳痰就诊，当时无发热，听诊双肺无啰音，考虑气管炎，给予头孢、炎琥宁、氨溴索静滴4天，病情好转，但仍有症状，考虑是否有支原体感染，改用阿奇霉素、炎琥宁、氨溴索，又因为患者有痉挛性咳嗽和喘憋，听诊肺部有轻微哮鸣音，给予哆嗦茶碱一瓶静滴，病情改善一点，但不明显。昨日上午患者照常来输液，配上阿奇输液过程中，患者自述白天咳嗽尚好，半夜总有咳醒，喘憋，而且平卧位感觉气短，上不来气，患者前天就向我说起过这种症状，当时没在意，此时患者再次说起才引起重视，赶紧追问患者有无小便量少，回答是，又向我说起，自己一直以来胸前区憋闷不适，特别是走路快的时候更明显。听诊心律快，心前区、三尖瓣听诊区可闻及4级收缩期吹风样杂音，双肺未闻及湿性啰音，做心电图示：窦性心律，96次/分，节律齐，Ⅱ、Ⅲ、avf轻微st-t改变，此时立刻明白患者近两日喘憋、咳嗽是肺淤血、心功能不全的表现，结合患者自述和心脏听诊，考虑患者有风心病瓣膜问题，立刻减慢滴速，换成5%GS100ml，给予速尿40mg入壶，西地兰0.4mg入壶，30分钟后患者自觉喘憋、咳嗽症状明显减轻，换回阿奇静滴完后想再给予患者丹参静滴改善肺淤血和改善心肌供血，而患者还希望下午上班，所以一再要求减少输液量，结果我用l150ml葡萄糖+香丹注射液（神威药业）20ml静滴（当时曾经问患者有无药物过敏史，患者说没有药物过敏的），结果刚输上患者大喊：不行了，大夫，憋得喘不上来气，腰疼如折，下肢痉挛性痛，心知是过敏了，赶紧换上5%空糖，把输液管内的液体放出，地米15mg静推，当时手忙脚乱注射器抽完地米忘了排空气，静推时才发现，又再一次抽取地米15mg静推成功，感谢神，患者没有进一步出现严重过敏反应，10分钟后缓解，保持液路，未再给予处理，继续观察30分钟，症状好转后离开。
从这次事件看，教训有：
一、仔细查体永远是避免漏诊、误诊的法宝，如果第一次就认真听诊心脏，就不会在前几次给予患者过多的液体和过快的输液速度，在患者第一次说起夜间喘憋时就不会放过这个重要症状了。
二、已经考虑心功能不全的情况下，就不应该给予过多的液体治疗，而应该以口服代替。
三、已经考虑心功能不全的情况下，不顾药物配伍要求给予过高浓度（150mlgs+香丹20ml），为患者不良反应埋下隐患
四、已经考虑心功能不全情况下，尽量不用中成药注射液，因为心衰如果出现过敏性休克，抢救非常棘手。
五、详细询问病情、病史、过敏史非常重要。
六、治疗效果不好的时候不要一条道走到黑，要多方面考虑，放下定式思维。就像这个病人，其实前几次输液后已经病情有好转，但是后来一直没有改善，就应该再重新思考一下诊断和治疗思路。

上述是自己的处理和反思，有不妥之处还望爱友指出。来爱爱医很久学习了很多东西，非常感谢爱爱医这个平台！

t****n · 发表于 2013-7-12 04:59

还有一个重要的教训：
七、过敏抢救平时要有演练和预案，急救药品要放在能准确、便利找到的地方，最好提前把安剖划割好，到用时直接掰开，避免临危混乱，出现更大差错。我在最开始开诊所时每天都要抽好地米、副肾备用，后来麻痹大意了，总感觉过敏是小概率事件。看来时时小心、事事小心永远没错呀！

蒋*坤 · 发表于 2013-7-12 07:43

认真对待每位病号，千万不要有麻痹心理！！

z****1 · 发表于 2013-7-12 08:55

本帖最后由 zxh812741 于 2013-7-12 08:58 编辑

提个建议：
1.速尿不要一次性应用大剂量，先给10mg，入壶，看患者的排尿量，再考虑是否继续给药，如果利尿效果不明显，可重复使用，二次使用时剂量可以比第一次多一些。就我接诊的患者，一般左心功能不全的患者，给予利尿剂的话，症状就会有改善的，也不要想着一下次就把心衰纠正过来。50多岁的人，速尿一次性使用40mg。要是患者对药物比较敏感的话，排尿次数过多，马上就出现低血钾了。
2..不要强心利尿一次性使用，先利尿，效果不明显，可加用扩张血管的药物，还不明显才给予洋地黄。50多岁的患者，洋地黄先用剂量偏小一些，根据疗效判断是否增加药物剂量。
3.遇到过敏的情况，不要手忙脚乱，我觉得**连续用了30mg，是不是太多了？有时候也是心理作用在作怪。
4.不管是什么病人，详细的体格检查必须要做，养成一种习惯，也许会收到不可思议的效果。

乌* · 发表于 2013-7-12 08:56

西地兰0.4毫克可以入壶?我记得这药静推还要加高渗糖稀释,速度还要慢.
      在第一次连续抗炎治疗四天效果不理想的情况下,楼主就应当引起重视仔细四诊,全面掌握患者的整体情况了.确切地说是应当在第一次就诊时就应当如此.
      还有,抢救中切忌慌张,地米可以一次静推10MG,再加10MG入空液体中维持.
      不过,楼主事后能仔细总结上述五条经验,从中可以看出楼主是个有心人,以后的人生定能大放光彩的.我也从中受益很多,感谢楼主分享病例,期待精彩继续.....

t****7 · 发表于 2013-7-12 10:25

心衰不要忘了使用β受体拮抗剂！现已和利尿剂+ACEI等并列为一线治疗药物

t****n · 发表于 2013-7-12 13:26

非常感谢乌儿版主的加分鼓励，非常感谢各位爱友的热情回帖和认真指导！我都牢记在心了
！医疗安全时时刻刻不能忘记！今天把急救药品又查对了一遍，把地米和副肾的安剖都划割了一下，以备急用。

t****n · 发表于 2013-7-12 13:27

感谢zxh812741 爱友指导，我是第一次抽完地米准备静推时发现注射器有空气，就放弃了，手忙脚乱中注射器不小心掉了，就又抽取了15mg然后静推的。。非常感谢你的宝贵意见！下次遇到心衰的治疗上我一定注意！

t****n · 发表于 2013-7-12 13:30

" 还有,抢救中切忌慌张,地米可以一次静推10MG,再加10MG入空液体中维持.
不过,楼主事后能仔细总结上述五条经验,从中可以看出楼主是个有心人,以后的人生定能大放光彩的.我也从中受益很多,感谢楼主分享病例,期待精彩继续.....
乌儿发表于 2013-7-12 08:56

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感谢乌儿版主的指导和鼓励！

t****n · 发表于 2013-7-12 13:31

心衰不要忘了使用β受体拮抗剂！现已和利尿剂+ACEI等并列为一线治疗药物
tianli1234567 发表于 2013-7-12 10:25

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非常感谢您的指导，让我又学习了！

y****0 · 发表于 2013-7-12 14:13

楼主很有心，总结的很不错，其实咱们全科版的病历模板很不错，按照这个顺序初诊就能避免很多漏诊。模板地址https://bbs.iiyi.com/thread-2003424-1.html。患者过敏以后，往往容易出现低血容量休克，故换上生理盐水较好。

天**歌 · 发表于 2013-7-12 14:19

非常感谢你的宝贵经验，我也是刚开诊所不久，也是刚来爱爱医不久的成员，看到像你这样的老前辈遇到过敏的时候都紧张如此，那我更要小心谨慎，早早把急救药品备好。。。以备不测，看来医路真的很难走。
非常感谢爱爱医这个平台，让我学到很多宝贵的经验和知识，同时也认识了许多不曾见面的爱友，受益颇丰

z****1 · 发表于 2013-7-12 16:49

西地兰0.4毫克可以入壶?我记得这药静推还要加高渗糖稀释,速度还要慢.
      在第一次连续抗炎治疗四天效果不理想的情况下,楼主就应当引起重视仔细四诊,全面掌握患者的整体情况了.确切地说是应当在第一次就诊时就应当如此.
      还有,抢救中切忌慌张,地米可以一次静推10MG,再加10MG入空液体中维持.
      不过,楼主事后能仔细总结上述五条经验,从中可以看出楼主是个有心人,以后的人生定能大放光彩的.我也从中受益很多,感谢楼主分享病例,期待精彩继续.....
乌儿发表于 2013-7-12 08:56

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乌儿老师，西地兰可以入壶的。

乌* · 发表于 2013-7-12 20:33

回复 13# zxh812741

学习了!不过,我从事临床几十年,不管从医从护都从来没有看到哪个医生拿0.4毫克西地兰入壶的,故有此一问.

落***1 · 发表于 2013-7-12 23:21

五十多岁的人有风心病自己不知道？先前没症状？
后期哮鸣音及喘憋出现的原因？本身疾病进展？抑或输液速度过快？
支原体感染的考虑依据？

你说的过敏反应不一定是150ml液体+香丹20ml所说的浓度过高所致，香丹为丹参+降香的复方制剂，原称复方丹参.....
这个组合本身就不稳定，微粒特别多，如换做使用精密输液器进行输注还可以，普通输液器输注，输液反应颇多......
临床淘汰中的品种.....
大环内酯类+茶碱类合用应该注意......
输液过快、输液过多是临床输液治疗的大忌！这个都懂.....
医生不能让患者牵着鼻子走：不要因为赶时间而违反输液治疗的常规......
咳嗽需要一个过程.....且咳嗽的频率和程度不是判断病情的金标准......
短时间内频繁换药也不是什么好事.....

t****n · 发表于 2013-7-13 04:43

本帖最后由 tianhuafen 于 2013-7-13 04:46 编辑

感谢落魄医生的回复，
在考虑患者有肺淤血和心衰的时候，问及患者是否有心脏问题时，患者向我说起自己一直以来总有心前区不适，走路快了更加明显，多次做心电图示心肌缺血，这段时间尤其明显。但当时的心电图的确st-t只是轻度异常，另外我所在的社区有好几个人都是40大几岁了因为心脏不适到医院检查才发现自己有风心病的，所以这个患者我也想到了风心病，建议尽快做心脏彩超。
患者一直告诉我她的气管不好，总是发作咳嗽，而且一咳嗽就很长时间，所以就光考虑呼吸道感染的问题
我想可能的发病过程是这样，患者原有心脏基础病变，但因为不严重，患者逐渐耐受，所以没有感觉对日常生活有什么影响，这次呼吸道感染在先，有可能诱发了心衰，也可能几天的输液治疗输液速度过快（输液量不大，最多每天500ml，但有时滴速有点快）导致心衰的发生，所以最初治疗有好转，但后来进展不明显。

考虑支原体感染的确没有依据，因为当时治疗效果没有进一步好转，只是想换换药，第四天的时候说前两天咳嗽、咳痰好转了，怎么今天又是痰比较粘稠，咳嗽加重，而且患者说起每次输阿奇效果都好，因此换药，有点盲目，而且又向你所说被患者牵着鼻子走了。

t****n · 发表于 2013-7-13 04:52

我也不在敢用香丹了，但是丹参冻干粉太贵了，害怕患者不能接受，所以没有用，其实看了落魄医生的用药分享后我就进了哈药集团的丹参冻干了。

希望落魄医生详细讲一下呼吸道感染的用药问题，本人的确比较欠缺，而且想知道你是如何身在诊所，而知识能够不断更新的呢？

t****n · 发表于 2013-7-13 04:53

楼主很有心，总结的很不错，其实咱们全科版的病历模板很不错，按照这个顺序初诊就能避免很多漏诊。模板地址。患者过敏以后，往往容易出现低血容量休克，故换上生理盐水较好。
yjb5200120 发表于 2013-7-12 14:13

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感谢超版的回复，我一定注意！还好患者这次没有休克表现。

y****0 · 发表于 2013-7-13 06:29

回复 18# tianhuafen
相信您保持这样认真的态度，不久的将来专业水平一定会有质的飞跃。而我们爱爱医全科***正是这样的一个平台，希望今后您能继续坚持与爱友们都交流，你注意查看我们以前的帖子，很多高手也都是这样一步一步发展起来的。继续努力专业组的大门离您不远了。

瑞****店 · 发表于 2013-7-13 09:12

常用抢救药，切记宁可备上不用，也不要用时没有。

广****中 · 发表于 2013-7-13 09:15

学习了，总结得很好，以后我也会多加注意。能上爱爱医学习是我的荣幸。
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此消息发自android版爱爱医

清* · 发表于 2013-7-13 10:12

末学在医院的时候敢这样用药，但是出来开门诊就不会这样了，直接让病人去医院、

绿**涯 · 发表于 2013-7-13 10:42

非常好的分享！非常好的总结！楼主加油，支持你！

h***o · 发表于 2013-7-13 11:11

换盐水，静推两只地米就好了

无****精 · 发表于 2013-7-13 11:44

回复 2# tianhuafen

楼主是个细心之人

y****0 · 发表于 2013-7-14 14:05

个体20多年，一直用上海产丹参注射液，最早20ml加20ml糖直接静脉，后来一次性输液器普及，不直接静脉推了，比较还是安全的

小**1 · 发表于 2013-7-14 22:37

中成药用时还是小心点为好，出现过敏也不可太慌忙。

清**扬 · 发表于 2013-7-18 07:33

楼主很有心，总结的很不错，其实咱们全科版的病历模板很不错，按照这个顺序初诊就能避免很多漏诊。模板地址https://bbs.iiyi.com/thread-2003424-1.html。患者过敏以后，往往容易出现低血容量休克，故换上生理盐水较好。

邱*君 · 发表于 2013-7-24 17:00

利尿剂是不是用量太大了？还一起用了西地兰04？

于*滨 · 发表于 2013-7-24 21:06

回复 26# yml120

[病例讨论] 昨天的经历：香丹过敏！教训有三！

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