一例奇怪的葡萄胎？

春**地

患者42岁，平素月经规律，末次月经2013-2-20。于2013年4月7日超声提示宫内早孕，活胎。胎囊距离子宫下段瘢痕处约0.4cm。给以米非司酮加米索药物流产。4月9日**出血，持续7天，量如月经量。未见肉样组织排出（患者自己在家吃药，未到医院观察）。5月13日因仍未行经到医院就诊，超声提示宫腔至子宫前壁杂乱回声不均，其内可见丰富的血流信号，局部向子宫表面突出，突出部位子宫壁变薄。验血HCG2882mIu/ml。诊断：葡萄胎？收住院治疗。
既往：2003年剖腹产一女婴。末次流产于2012-10-1（无痛人流）。家族中其哥哥有肺癌病史。
查体：生命体征平稳，心肺腹查体无异常。妇科情况：外阴**未见异常。宫颈光滑，无举痛。子宫前位，宫体增大如孕50天大小，质地稍软，无压痛，双附件区未触及异常。
请大家讨论，此病人的诊断是什么？治疗方案是什么？

更多葡萄胎相关知识请关注专题：多病例研讨葡萄胎

彩*

从病历叙述中感觉应诊断为子宫疤痕处妊娠。依具有：1.有停经史和**异常流血；2.查体时子宫仅符合孕50天大小；3.停经3个月血HC***平仅2882mIu/ml，不符合葡萄胎HCG异常升高；4.彩超示胎囊距疤痕处0.4cm，后期彩超宫腔至子宫前壁杂乱回声不均，其内可见丰富的血流信号，局部向子宫表面突出，突出部位子宫壁变薄，（没有子宫各径线的描述）。
治疗方案按异位妊娠处理，但要警惕大出血的可能。

宋*玉

瘢痕处妊娠的可能性大。

春**地

不好意思，补充一下，血HCG是3882mIu/ml。子宫8.7x7.6cm大小。患者的**流血是吃完流产药以后才出的血。如为瘢痕妊娠，超声见到的应该是宫内妊娠囊，而不是杂乱的不均质回声，且其内血流急丰富。请大家考虑一下，她下一步的治疗应该怎么办？明天我会把我们的治疗补充上来。期待大家的新观点。

x****2

我考虑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠CSP 。可以行宫腹腔镜联合诊治，既可以明确诊断又可以做出治疗

春**地

患者女性，42岁，已婚，主因发现宫腔异常回声2天入院。患者1个月前因宫内早孕口服药物流产。用药后**出血7天，量如月经量，未见明显肉样组织排除。2天前到复查超声发现子宫前壁回声不均，查血HCG3822.4mIU/mL。无腹痛、腹泻等不适，无**流血。门诊以“葡萄胎”收入院。现患者精神可，无发冷发热，无恶心呕吐，无下腹痛，无**出血，饮食睡眠可，二便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病病史；2003年行剖宫产术，无外伤史; 无药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区。否认性病史。既往月经规则，月经初潮14岁 4-5╱30天，末次月经2013-2-20。量中等，无痛经。20岁结婚，婚后孕6产2，末次人工流产于2012-10-1。现有2女。爱人及孩子均体健。家族史：其哥哥有肺癌病史。入院查体：T36.4℃，P:78次/分，BP:120/75mmHg，无贫血貌，心肺听诊无异常。下腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹正中可见一纵行手术瘢痕长约10cm，下腹无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：已婚经产型外阴，**畅，宫颈光滑，无举触痛，宫体前位，增大如孕50+天大小，质软，活动可，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。 辅助检查：（2013-4-7超声）：子宫大小75x62x61mm，宫腔内可见18x16x15mm的妊娠囊回声，妊娠囊位置偏下段右侧，距前壁瘢痕处4mm，囊内可见胎芽及胎心活动。双卵巢未见异常。（2013-5-13超声）子宫大小7.4x6.2x5.4cm，前壁回声低、强不均，范围约3.4x2.8x2.4cm，局部向外隆起，其内可见丰富血流信号，内膜隐约可见。双附件区未见明确异常回声。血HCG：3822.4mIU/mL。入院诊断：葡萄胎。入院后行血、尿常规，凝血系列、肝功、肾功、血糖、心电图检查均正常，血型B型Rh（+）性。入院后于5月16日、18日、20日分别予甲氨蝶呤50mg肌注化疗，并于5月17日、19日、21日分别予亚叶酸钙5mg肌注解毒。治疗期间患者无不适。于5月21日复查血HCG1378.07 mIU/ml。复查超声提示：子宫大小8.6x6.7x5.3cm，被膜光滑，宫腔至前壁可见范围约5.6x2.4cm回声偏低，不均匀，边界不清局部向表面突出，血流极丰富。双附件区未见明显异常回声。于5月21日下午行宫腔镜检查+诊刮术。术中见：宫颈管形态正常，未见占位，子宫腔宫底可见粘连带，左前壁上段见灰黄肉样组织一块，约2.5x2.0x1.2cm大小，双侧输卵管开口可见，子宫内膜中厚，散在点状出血，宫腔深8.0cm。行诊刮术，刮出组织约3克，送病理。术中出血约80ml，患者诉轻微下腹痛。术后予催产素促子宫复旧治疗，抗生素预防感染。**少量出血3天后血止。5月25日病理回报：分泌期子宫内膜。另可见少量退变的胎盘绒毛组织及部分水泡样胎块，滋养叶细胞增生。5月25日复查血HCG434.21 mIU/ml。5月27日行胸片检查提示：两下肺小片及囊状影，不除外两下肺支扩伴感染。患者近3个月来偶有咳嗽，咳痰，无咳血，结合胸片，考虑肺炎，给予头孢硫脒抗炎治疗。5月29日患者到上级医院复查超声提示：子宫72x50x57mm形态饱满，肌层回声不均，前壁可见范围约58x45x36mm的欠均质回声区，浆膜表面不光滑，其内血流信号丰富，宫底后壁可见15x14x15mm低回声结节，边界欠清，内膜厚约4mm。右卵巢23x17mm，左卵巢35x18mm。膀胱壁连续光滑。5月30日复查血HCG182.8 mIU/ml。
此为病人的完整病例介绍，希望大家发表一下意见，明确一下诊断和下一步治疗。此人是部分性葡萄胎局部侵犯呢，还是直接诊断侵蚀性葡萄胎？

春**地

没有意见吗？

春**地

这个病人是诊断部分性葡萄胎局部侵犯？还是诊断侵蚀性葡萄胎？

末**花

期待大神支招
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此消息发自android版爱爱医

春**地

部分性葡萄胎局部侵犯后可以直接诊断侵蚀性葡萄胎吗？

s***u

亲，怎么不考虑绒癌呢？

s****5

滋养细胞肿瘤不能排除。
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此消息发自android版爱爱医

t****3

建议诊刮，交代诊刮风险...或宫腔镜？

y***n

入院诊断“葡萄胎”是以什么为依据？
侵蚀性葡萄胎诊断是指葡萄胎排空后出现不规则**流血和（或）肌层转移灶，HCG处于平台状态。
该病例的诊断焦点在原葡萄胎是否已经排空，如果未排空，应诊断为葡萄胎子宫局部侵犯，不过该患者不具备葡萄胎局部侵犯的高危因素。再者该病例不是完全性葡萄胎，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的机率就更低了。
如果葡萄胎诊断明确又已经排空后出现**不规则流血，HCG持续高值4周以上，子宫肌层侵犯，应该诊断为侵蚀性葡萄胎。

硕**n

人流术后出现的宫腔丰富血流组织，有咳嗽等症状 我认为有可能是绒毛膜癌.。应据需化疗监测血HCG。

春**地

1、这个病人后来又拿来最初一次超声，当时超声提示瘢痕妊娠，有肌层侵犯可能，具体超声描述记不清了。入院诊断葡萄胎的依据是：之前有宫内孕口服流产药物病史，1个月后超声见宫腔内有杂乱回声，血流信号极其丰富，HC***平较高，如果为不全流产，宫腔内杂乱回声的血流信号不会如此丰富，且HC***平应为较低水平。
2、考虑部分性葡萄胎是因为吃流产药物之前可见正常的孕囊，后来的刮宫病理提示可见胎盘绒毛组织和部分水泡样胎块。考虑吃药之前的妊娠为部分性葡萄胎，所以吃药没有造成流产，只造成了胚胎死亡，故一个月后的超声只提示宫腔内不均质回声。
3、患者除了吃药后有七天**出血外，没有**不规则出血。部分性葡萄胎的局部侵犯率为4%，虽然几率低，但不是没有可能，而且本身着床在瘢痕位置增加了局部侵犯的风险。
4、侵蚀性葡萄胎和绒癌都发生在葡萄胎排空后，这个病人之前没有刮宫，而且HC***平不是很高，所以不考虑诊断绒癌。且水泡状胎块也不支持绒癌大诊断。
5、这个病人按领导的意见我们又给了MTX+5FU化疗。没有二次清宫。6月14验血HCG为32mIu/ml。
6、大家认为有必要联合化疗吗？下一步该怎么办？

t****8

继续关注！谢谢楼主的追踪！

春**地

不好意思，很久没来了。这个病人最后去上级医院做了子宫瘢痕处切除，病理为：子宫瘢痕妊娠。

瀚**运

妇科病鉴别难 病例跟踪很重要啊终于真相大白了  谢谢楼主分享！

医**果

开始考虑瘢痕妊娠，后见病检认为部分性葡萄胎，最终还是瘢痕妊娠，有时真难诊断。

d****8

的确很难分析.要准确诊断太不易了.有时模棱两可的.

l****0

回复 6# 春回大地

亲，我可以请教一个问题吗？我之前宫外孕，在使用米非司酮的基础上，连续用了六天的甲氨蝶呤，50mg/天。可是，并没有用亚叶酸钙解毒哦。
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