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注册时间2011-5-16
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性别: 女 年龄: 21 岁
主诉: 停经30+2周，胸闷心悸，气促1+月，加重1天
现病史: 育龄妇女，小贩，经产妇，平时月经规则，LMP2011-9-25，EDC2012-7-2. 停经后未到医院就诊，未建卡，未产检。孕5月自觉胎动，孕6+月开始常感胸闷心悸气促，一般活动稍受限制，上1-2楼便需停下休息，夜间睡眠不能平卧，需要垫高枕头，夜间常憋醒，气促，转坐位后可自行缓解。曾到外院就诊未处置。孕7月出现下肢水肿，现消退。昨晚出现胸闷气促有濒死感，坐起稍好转，发射至右肩及腰背酸痛及上腹部疼痛。伴乏力。无咳嗽咳痰，否认泡沫性唾液。无恶心呕吐，无发热，无胸骨疼痛，无心前区疼痛。纳差。
既往史: G3P1，2009年在家自产一女，健存。人流一次。否认既往类似病史，否认慢性病史。
体格检查: T36.5，P82，R22，BP110/70.心音低钝，未闻及病理杂音。颈静脉无怒张，呼吸稍促，呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻罗音。双下肢无浮肿。产科：宫高24.腹围90.，胎心正常。
辅助检查: ecg 大致正常。窦律。产科B超，BPD7.7，FL6.0，AFV5.4.
初步诊断: G3P1G30+2周胸闷查因
诊断依据: 病史体征
鉴别诊断: 冠脉痉挛综合征？妊娠合并心脏病？肺栓塞？心梗？
诊疗过程: 入院后完善相关检查，予能量营养心肌，阿司匹林0.1，QD；低分子肝素4100u 皮下注射，Q12H
讨论内容: 该病的诊断及治疗，是否有终止妊娠的指征，后继治疗及注意事项
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患者血糖，电解质，肾心功能正常。钙离子2.0，肝功能5NT11，FN16.6，AFU86，CRP3.8，血常规：wbc8.58，HB99，PLT182，尿常规，wbc2+，尿胆园+，ket+；凝血功能，FDP9.3，D-D1860，血气分析：PH7.49，PCO226.4，HCO3- 20.2，AaDO2 29.1 .请心内科会诊建议行心脏彩超检查。入院后20小时复查心电图提示T波改变。凝血FDP8.6，D-D2460，入院26h，fdp8.6，D-D2280，血小板未见明显变化。患者自觉呼吸略畅，可平卧。 |
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发表于 2012-4-30 17:18
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