妊娠高血压综合症

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妊娠高血压综合征(简称妊高征)，是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度，重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫，子痫即在高血压基础上有抽搐。
　　一、什么人易患妊娠高血压综合症：
　　1、年轻初产妇及高龄初产妇。
　　2、体型矮胖者。
　　3、发病时间一般是在妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最为多见。
　　4、营养不良，特别是伴有严重贫血者。
　　5、患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂。
　　6、双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。
　　7、冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。
　　8、有家族史，如孕妇的母亲有妊高征病史者，孕妇发病的可能性较高。
　　二、妊娠高血压综合征对母体和胎儿的影响：
　　1、对母体的影响：妊娠高血压综合征易引起胎盘早期剥离、心力衰竭、凝血功能障碍、脑出血、肾功能衰竭及产后血液循环障碍等。而脑出血、心力衰竭及弥散性血管内凝血为妊娠高血压综合征患者死亡的主要原因。
　　2、对胎儿的影响：重度妊娠高血压综合征是早产、宫内胎儿死亡、死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。孕妇病情愈重，对胎儿的不良影响亦愈大。
　　三、如何预防妊娠高血压综合征：
　　1、实行产前检查，做好孕期保健工作。妊娠早期应测量1次血压，作为孕期的基础血压，以后定期检查，尤其是在妊娠36周以后，应每周观察血压及体重的变化、有无蛋白尿及头晕等自觉症状。
　　2、加强孕期营养及休息。加强妊娠中、晚期营养，尤其是蛋白质、多种维生素、叶酸、铁剂的补充，对预防妊娠高血压综合征有一定作用。因为母体营养缺乏、低蛋白血症或严重贫血者，其妊高征发生率增高。
　　3、重视诱发因素，治疗原发病。仔细想一想家族史，孕妇的外祖母、母亲或婶妹间是否曾经患妊高征，如果有这种情况，就要考虑遗传因素了。孕妇如果孕前患过原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等均易发生妊高症。妊娠如果发生在寒冷的冬天，更应加强产前检查，及早处理。

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妊娠高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是产科最常见的合并症，也是导致孕产妇与围产儿病率及死亡率增加的最常见原因之一，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状及体征与妊娠之间的因果关系及对孕产妇、胎儿影响。妊娠期高血压发生率约6-8％，是孕产妇死亡及死产、死胎的重要原因。在美国，妊娠期间高血压是孕产妇第二大死亡原因，仅次于栓塞性疾病，占15％[1]。国内发病率存在地区差异，1991年全国流行病学调查提示华东及中南地区发病率较高，2001-2002 年广东省流行病学调查发生率为 1.59％，孕产妇死亡率为 7.7/10万，占死亡总数的10％[2]。
1、 妊娠高血压疾病的定义及诊断

既往我国采用的妊娠高血压疾病的分类、诊断标准，是1983年根据当时情况制定的，命名为妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension syndrome, PIH）[3]，在近20年的实践中起了一定的作用，但随着国际上对PIH的临床表现与妊娠结局的关系做出大量分析，发现既往对该疾病的认识不足之处，容易造成概念混淆，故美国国家高血压教育大纲（NHBPEP）根据循证医学与专家一致意见，推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案[4]。
根据目前妊娠高血压疾病的国际分类标准，诊断共分为以下4种类型：妊娠合并慢性高血压（BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后，约占所有妊娠3％）；先兆子痫-子痫（先兆子痫：孕20周后首次出现，BP＞140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h；子痫：先兆子痫基础上出现抽搐/昏迷，不能用其他原因解释，约占所有妊娠5％～8％）；慢性高血压合并先兆子痫（高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L，约占原有慢性高血压妊娠25％）；妊娠期高血压（BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊，约占所有妊娠6％）。
（1）水肿不作为诊断标准：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。但因为正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很多，没有特异性自20世纪90年代起不再将水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。(2)基础血压升高不作为诊断标准：若血压<140/90mmHg，即使较基础血压升高≥30~15mmHg或舒张压升高≥15mmHg，但既往资料已经显示该部分母儿并无不良结局[5,6]，临床上应予以随访而不能过度诊断妊高症，增加孕妇精神及经济负担。(3)将尿蛋白定量≥0.3g/24h作为诊断标准之一[5]：该值常提示随机尿蛋白≥30mg/dL（≥1+），但用试纸法测定随意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸碱度及泌尿系感染等因素的影响，故学者们一致认为24小时尿蛋白定量或根据肌酐清除率校正较为准确。
2、 妊娠高血压的病因及病生变化
妊娠高血压疾病目前具体病因仍未明确，多发生于初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病患者，同时精神**，季节变化，营养不良，子宫张力过高，家族性高血压、低社会经济状况亦可诱发疾病发生，其基本病生改变是全身小动脉痉挛，外周阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩，脑、心、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷；子宫小动脉痉挛致胎盘缺血，胎盘后血管破裂而引起胎盘早剥；滋养细胞变性坏死，释放组织凝血活酶，血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC，胎盘组织退行性变，胎盘功能不全，胎儿窘迫及生长迟缓甚至死亡。
3、 妊娠高血压分级及治疗：

目的是延长孕周，改变围生期结局，维持血压处于某个水平而最大程度的降低母儿的心脑血管疾病风险，防止严重高血压或者血压的迅速升高而导致的不良结局。尤其是对于妊娠中期后发生的高血压的孕妇，可进行血红蛋白、红细胞压积、血小板、尿蛋白、转氨酶、血肌酐尿酸水平、血浆白蛋白、乳酸等检查，对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护，胎儿超声检查。对于低位患者，血压140~160/90~110mmHg，无蛋白尿，妊娠期间血压有降低的倾向，因此低危的病人可能会停止药物治疗，因此需密切监测，如血压升高，胎儿生长正常可继续至足月；出现先兆子痫或胎儿生长缓慢时应入院治疗或及时分娩。而高危患者，患微血管疾病或严重的高血压并且有靶器官损害的证据者，应进行个体化的评估，辅导，并且密切检测血、尿和胎儿生长情况。
（1）NHBPEP血压分级[4]：正常或可接受水平：收缩压≤140mmHg及舒张压≤90mmHg；轻度高血压收缩压140-150mmHg或舒张压90-109mmHg；严重高血压：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg。
    (2)血压控制目标：国际上包括美国[7]、加拿大[8]、澳大利亚[9]、欧洲[10]等各种指南对于起始药物治疗的血压阈值及目标血压标准并不统一，但普遍认为，如果没有靶器官损害的轻症孕妇，可密切监测而不需进行降压治疗[11,12]，而根据我国中国高血压防止指南（2010），孕妇在接受非药物治疗后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗，目标将血压控制在130～140/80～90mmHg[13]。
（3）降压药物选择（表1，表2）[7]：药物的选择原则是对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注。

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（4）重度先兆子痫及子痫：1、硫酸镁的应用：硫酸镁对重度先兆子痫与子痫的主要作用是防止抽搐，控 制子痫抽搐及再抽搐。防止重度先兆子痫进展成子痫。 防止重度先兆子痫临产后抽搐。2、使用降压药物（详见表1，2）；3、终止妊娠：先兆子痫患者积极治疗24-48小时无明显好转；先兆子痫患者，胎龄已超过36周，经治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；子痫控制后6-12小时的孕妇。
4、 产后高血压的治疗
产后高血压的处理尚无指南有学者建议产后4天内，若SBP≥150mmHg或DBP≥100mmHg时，应给予降压药如降至正常则可停药，药物同哺乳期，利尿剂可抑制乳汁分泌，醋丁洛尔及阿替洛尔不能用于哺乳期，且仍无证据支持哺乳期应用ARB类降压药是安全的[14,15]。
5、 相关心血管疾病预后
没有证据显示发生在初孕晚期的先兆子痫是远期心血管疾病的危险因子，对于初孕早期发生的先兆子痫、多次妊娠史的妊娠期高血压远期高血压等心血管疾病发生率增加[16]。
参考文献

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   一般用拉贝洛尔，如血压较高，并且波动性较大时可用佩尔。