43岁，葡萄胎化疗还是切子宫？？？

李*

女，43岁，半月前，停经50余日时出现下腹胀痛，**少许流血，自购催经药物服用两天（药物不详），服用后**大流血就诊。
门诊检查宫口有嵌顿组织，钳夹送检（符合完全性葡萄胎）。查尿hcg弱阳性。血hcg199500。超声示子宫正常大小，宫内积血可能。抗炎止血治疗病情控制。
收住院，完善各项常规检查，轻度贫血。

次日清宫，术中刮出少量水泡状组织，术后继续抗炎缩宫等治疗，病情稳定，少许**出血。
胸片未查及异常。

一周后查超声，宫内可见2.8cm强回声带，血hcg11000。
再次清宫，送检（完全性葡萄胎）
出院，一周后门诊随访，不适随诊。

患者自觉下腹时有胀痛不适，**持续少量流血。
求教各位同行，如患者明日复查血hcg依然高，宫内还有占位，该如何是好，化疗？手术切除？还是继续清宫观察？

更多葡萄胎相关知识请关注专题：多病例研讨葡萄胎

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继续观察，看HCG的情况，可选择化疗

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资料，可参考：
大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎。
完全性葡萄胎恶变率约为10%-20%。
存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，可达40%-56%。
①年龄：>40岁  37%   
                  >50岁  56%
②血HCG>106IU/L
③杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎
④子宫体积明显大于停经月份
⑤黄体化囊肿（>6cm）
⑥病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃
⑦重复性葡萄胎

预防性化疗病死率3%-10%，葡萄胎恶变率为5%-25%
主张对有恶变倾向及高危者化疗，但不将预防性化疗作为常规

对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。
Kim DS (1986)随机研究结果表明，对有高危因素的患者进行预防性化疗，恶变率从47%降至14%。
Berkowitz的资料（1987）认为对高危因素的患者予以预防性化疗，恶变率从39.8%降至11%。


一般采用单一药物化疗一个疗程即可：
5-FU  28mg/kg       D1-D8     8h
KSM   500ug/d       D1-D5     2h
MTX   1.0-1.5mg/d   D1,3,5,7  IM
C  F  0.1-0.15g.kg  D2,4,6,8  IM

血/尿HCG持续阳性化疗至HCG转阴
葡萄胎排出>2个月，HCG（+），应按侵葡处理

葡萄胎清宫：
   多主张清宫1项即可，多次清宫可造成宫内膜基底层损伤缺损，破坏子宫免疫防御机制，葡萄胎组织易穿透基底膜屏障进入血循环。

彩**风

觉得化疗吧。
手术切除子宫并不能杜绝滋养细胞经血或淋巴的转移，那何必切除子宫挨那一刀，术后还不照样得做化疗，手术损伤正气，抵抗力下降，搞不定手术后如果有扩散会因此扩得更散。得不偿失。