看图学心电04心律失常总论

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看图学心电04心律失常总论

爱爱医-trg（冬秋）

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常常听有人这样说，心电图属于辅助科室，诊断结果只是辅助临床，我不否定心电图的辅助地位，但是我们翻开实用内科学的循环系统中心律失常一章节，对于心律失常的诊断无一例外的离不开心电图，也就是说心电图在诊断心律失常方面，到目前为止，还没有更好的仪器可以代替它，心电图有着绝对的诊断价值，是任何仪器所不能代替的。

对于心律失常的诊断，关键是我们要掌握心律失常都包括哪些，这样诊断的时候才能不至于丢三落四的，很多的情况下诊断的失误是因为我们头脑里没有这个诊断的概念，以至于诊断上出现明显的差错，我常常在会诊的时候，尤其基层医院拿过来的心电图报告，看到有很多心电图医师把预激综合症诊断为左室肥厚或心肌缺血，下面得两份图中分别是病人在我院检查的心电图，基层医院分别诊断为心肌梗死和ST-T异常，怀疑冠心病。

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这些问题的出现，我觉得关键在于头脑里没有预激综合症的概念，假如你知道预激综合症，并且懂得它的典型改变，那么在你看到由预激综合症引起的左室高电压和ST段下移的时候还把它诊断为左室肥厚吗？看到病理性Q波还坚持心肌梗死的诊断吗？我想不会的。这两份图我只是举一个例子说明，我们应该充分了解心电图所能诊断的病名。只有我们头脑里有这个概念存在，就不会出现漏诊或是张冠李戴的现象出现了。

如下图所示，一个显示的是起搏点在心脏的多个部位都存在，另一个显示的是心脏激动在心肌中的传导路径。

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正常人之所以是窦性心律，是因为我们人为地把窦房结作为正常的起源点发放激动引起心脏的除极和复极，其实心脏内的各部分心肌都有起搏细胞存在，一旦遇到了合适的机会都有可能形成新的起搏点，只是心肌的特点就是按照起搏点的频率高的一方工作，正常状态下，窦房结的自主搏动频率能够达到每分钟60-100次的跳动能力，均高于其他部位的起搏点，因为心脏维持正常的窦房结心律就可以理解了。

我们复习一下，各个级别的起搏点的自主频率，窦房结起搏点自主频率60-100次/分，心房起搏点自主频率50-70次/分，交界区起搏点自主频率40-60次/分，心室起搏点自主频率20-40次/分，就好像是部队的各级指挥部，窦房结就是总司令部，其他的分别属于军部、团部、营部、连部等等，一旦窦房结出现问题，比如病态窦房结综合症，当出现心脏停止跳动的时候，下一个起搏点心房或房室交界区就要成为替代起搏点，这些下级起搏点往往都是被动的替代上一级起搏点，在心电图上都是以逸搏或逸搏心律的方式出现，当超过本身的自主起搏频率的时候，称之为相应起搏点的过速，就好像窦房结一样，超过100次，我们称之为窦性心动过速，如果是房室交界区的起搏点超过60次，就可以成为交界性心动过速，但是这种心动过速应改为非阵发{BANNED}界性心动过速，有别于阵发{BANNED}界性心动过速（频率大于160次以上），又可以称为加速{BANNED}界性逸搏心律，属于被动的心律失常，很多的文献一直把非阵发{BANNED}界性心动过速归为主动性的心律失常，我一直表示怀疑，既然逸搏属于被动性的，加速性的逸搏心律也应该归为被动性的心律失常，这样更符合我们的记忆。这只是我的看法。下面我在心律失常分类的讲解中也是按照自己的考虑讲述的，如有不对或有争议的地方，希望给予斧正。

当我们把窦房结看作是正常人的起搏点时候，那么窦房结以外的任何起搏点都属于异位的起搏点，常见的包括房性的起搏点、交界区的起搏点以及室性的起搏点。每一种起搏点的出现表现在心电图上会出现两个情况，一个是以主动的形式出现，另一个是以被动的形式出现，前者包括早搏、阵发性心动过速、颤动和扑动，后者表现为逸搏、逸搏心律以及加速性逸搏心律。

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当起搏点为窦房结的时候，激动传导到心室的过程中，所涉及到的传导系统的任何一部分都可出现阻滞，从上到下可以见到窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞。在传导异常的这部分内容里还应包括传导路径的异常，典型的代表应该属于预激综合症。

当起源点不是窦房结的时候，异位起搏点在下传或者上传的过程中也同样会出现传导的异常，包括传导延缓、传导阻滞等。这就是我们常说的复杂心律失常中所涉及的内容，最简单的代表就是房性早搏伴有室内差传，起源点是心房，在下传心室的过程中出现了束支阻滞。还包括：差异性传导(房性,房室交界性,室性)，时相性传导阻滞(3相,4相传导阻滞)，空隙现象,超常传导,魏登斯基现象，并行心律(房性,房室交界性,室性)，反复心律(房性,房室交界性,室性)，异位心律伴外出阻滞:异位-心房外出阻滞，房室交界性外出阻滞，异位-心室外出阻滞，这些在今后的发帖中陆续会提到一部分。

其实看似非常繁杂的心律失常的各种病名，如果按照以下我们的比喻记忆是很容易记清楚的。心律失常就好像一个大树的树干，小树枝相当于心律失常中的各种心电图诊断的病名。我只是简单在纸上画了一幅草图，画得很差劲，意思就是想说明这棵大树起到的作用，下面有更详细的心电图病名以及分类，我会使用文字的方式表述。

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上图只是形象地表示一下，画得很难看，请谅解！

下面是通过文字把心律失常分类，上文说过，是按照我的理解进行的分类，如有不妥之处请海涵。

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以上就是心律失常的大致情况，在临床上存在着数不清的诊断名词，但是万变不离其宗，只要我们真正理解了心律失常，就能够举一反三，比如下表的束支阻滞，可以通过不同的组合，诊断出很多的名称来。

心室内传导阻滞的分类与临床分型

心室内阻滞	单支阻滞	右束支阻滞(RBBB)左束支阻滞(LBBB) 左束支前分支阻滞(LAFB)左束支后分支阻滞(LPFB)左束支间隔分支阻滞(LSFB)	不完全性室内阻滞
	双束支阻滞	RBBB+LAFBRBBB+LPFBRBBB+LPFBRBBB+LSFB
	左束支双分支阻滞	LAFB＋LPFBLAFB＋LSFBLPFB＋LSFB
	三分支阻滞	RBBB＋LAFB＋LPFBRBBB＋LAFB＋LSFBRBBB＋LPFB＋LSFBLAFB＋LPFB＋LSFB（＝LBBB）
	四分支阻滞	LAFB＋I或II度A—VB LPFB＋I或II度A—VB LSFB＋I或II度A—VB LAFB＋LPFB＋I或II度A—VBLAFB＋LSFB＋I或II度A—VBLPFB＋LSFB＋I或II度A—VBRBBB＋LAFB＋I或II度A—VB RBBB＋LPFB＋I或II度A—VBRBBB＋LSFB＋I或II度A—VB RBBB＋LAFB＋LPFB＋I或II度A—VBRBBB＋LAFB＋LSFB＋I或II度A—VB RBBB＋LPFB＋LSFB＋I或II度A—VB LAFB＋LPFB＋LSFB（＝LBBB）＋I或II度A—VBRBBB＋I或II度A—VB
	完全性阻滞QRS波宽大型	完全性室内双束支阻滞（LBBB＋RBBB）末稍（浦肯野氏纤维）传导阻滞	完全室内阻滞

    对于起源点异常又伴有传导异常的心律失常多在心电图诊断中伴随着上述的诊断表示出来。其实心电图的诊断用于很多，很难全部叙述清楚，但是只要能够表达出诊断者想要表的意思即可。

    下面的附图是我根据2009年心电图诊断术语整理出来的，费了半天的劲儿，刚好两页A4的纸，大家可以打印出来，放在办公桌上供参考。

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表 1　 首要诊断术语

A　总述 1　标准心电图 2　其它正常心电图 3　异常心电图 4　无法解释心电图

B　技术条件 10　肢体导联反接 11　胸导联位置错误 12　导联脱落 13　右心前区导联14　人工伪差 15　数据质量差 16　后壁导联

C　窦性心律及心律失常 20　窦性心律 21　窦性心动过速 22　窦性心动过缓 23　窦性心律失常24　一度窦房阻滞 25　二度窦房阻滞 26　窦性停搏 27　不确定性室上性心律

D　室上性心律失常 30　房性早搏 31　房性早搏未下传 32　折返性房性早搏 33　不稳定性心房起搏34　心房异位节律 35　多源性心房异位节律

36　交接性早搏 37　交接性逸搏38　交接性心律 39　加速交接性心律 40　室上性心律 41　室上性42　非窦性心动过缓

E　室上性心动过速 50　心房颤动 51　心房扑动 52　异位房性心动过速 (单源性) 53　异位房性心动过速 (多源性) 54　交接性心动过速 55　室上性心动过速56　窄 QRS波群心动过速

F　室性心律失常 60　室性早搏 61　融合波 62　室性逸搏 63　室性自主心律64　加速性室性自主心律 65　分支性节律 66　并行收缩

G　室性心动过速 70　室性心动过速 71　非持续性室性心动过速72　多源性室性心动过速73　尖端扭转型室性心动过速74　心室颤动75　分支性心动过速 76　宽 QRS波群心动过速

H　房室传导 80　PR间期过短 81　房室传导比 N∶D 82　PR间期延长 83　二度房室阻滞, 莫氏Ⅰ型84　Ⅱ度传导阻滞, 莫氏Ⅱ型

85　2∶1房室传导 86　房室阻滞(不稳定传导) 87　高度房室阻滞88　三度房室阻滞(完全性) 89　房室分离

I　心室内及房内传导 100　室上节律异常传导 101　左前分支阻滞 102　左后分支阻滞 104　左束支阻滞105　不完全性右束支阻滞 106　右束支阻滞107　室内差异性传导 108　心室预激109　右心房传导异常 110　左心房传导异常 111　Epsilon波

J　电轴与电压 120　电轴右偏 121　电轴左偏 122　右上电轴 123　不确定电轴124　电交替 125低电压 128心前区 R波异常增高131P波电轴异常

K　心腔肥厚及扩大 140　左房肥大 141　右房肥大 142　左心室肥厚 143　右心室肥厚144　室间隔肥厚

L　ST段, T波,U波 145　ST段改变 146　ST - T改变 147　T波异常 148　QT间期延长149　短 QT间期 150　U波高尖 151　插入性 U波152　T波 U波融合153　心室肥厚所致的 ST - T改变 154　Osborn波 155　过早复极

M　心肌梗死 160　前壁心肌梗死 161　下壁心肌梗死 162　后壁心肌梗死 163　侧壁心肌梗死165　前间壁心肌梗死166　广泛前壁心肌梗死 173　心肌梗死合并左束支阻滞 174　右室心肌梗死

N　起搏器 180　心房起搏心律 181　心室起搏心律 182　非右室心尖来源的心室起搏183　心房感知心室起搏波或节律184　房室双腔起搏185　心房失夺获 186　心室失夺获 187　心房感知不良188　心室感知不良 189　心房起搏不良 190　心室起搏不良

表 2　 次要诊断术语

建议性术语 200　急性心包炎 201　急性肺动脉栓塞 202　Brugada综合征 203　慢性肺血管疾病204　中枢神经系统疾病 205　洋地黄效应

206　洋地黄中毒 207　高钙血症208　高钾血症 209　甲亢性心肌病 210　低钙血症 211　低钾血症或药物作用212　低体温

213　房间隔缺损 214　心包积液 215　窦房结功能障碍考虑性术语220　急性心肌缺血 221　房室结折返

222　房室折返223　先天性复极异常224　高位心前区导联 225　甲状腺机能减退 226　缺血 227　左心室室壁瘤

228　正常变异 229　肺动脉疾病 230　右位心 231　右转位

表 3　 修饰性词汇

一般修饰语 301　边界性 303　增加的 304　间断的 305　标记的 306　中度307　多数的 308　偶然 309　一个 310　经常 312　可能

313　术后 314　显著的 315　可能 317　特殊导联 318　特殊电极321　非特异性

一般　交接性修饰 302　考虑 310　或 320　并且 319　伴随 322　相反

心肌梗死 330　急性 331　亚急性 332　陈旧性 333　不确定年龄 334　演变

心律失常及快速心律失常 340　成对 341　二联律 342　三联律 343　单形性 344　多形性345　单部位起源的 346　快心室反应 347缓慢心室反应　348　夺获 349　差异性传导350　多源性

复极化异常 360　≥0. 1mV 361　≥0. 2mV 362　压低 363　抬高 364　最大距离

靠近导联 365　最大距离

远离导联 366　低电压 367　倒置 369　后除极

表 4　 比较性术语

编码 　术　　语 　　　　 　标　　　　　　准

400 没有显著改变 PR,QRS,QT等时限在正常范围内,或仅有 10%的异常改变。排除了正常变异性的诊断。

401 心律显著改变 新的或者排除性心律失常诊断;心律改变大于 20bpm,以及 HR < 50bpm或 > 100bpm;新的或已排除起搏器诊断。

402 新的或者是恶化性心肌缺血 /梗死 新出现的梗死灶,缺血性 ST段或者 T波改变,恶化性 ST段或者 T波异常。

403 新的传导障碍 新出现的房室或室内传导障碍。

404 显著的复极改变 新诊断的 QT间期异常;新出现的 U波;新出现的非缺血性 ST - T改变; QT间期大于 60ms。

405 临床情况改变 新出现的电压及心电轴的改变,心腔肥大或者扩张;首选的术语或者建议性术语。

406 波形无显著改变但解释有变化 即使心电图无改变时首要及次要术语还是可以改变的,例如当两个不同人对同一份心电图意见有分歧时会出现。

表 5　 一般使用规则

1 次要诊断术语必须伴随首要诊断术语 2 修饰性词汇必须伴随首要诊断术语3 首要诊断术语可以单独出现,也可以至少有一个修饰性词语或是次要诊断术语,或两者兼有

4 次要诊断术语只能伴随特定的首要诊断术语 5 一般修饰词汇只能伴随特定的首要诊断术语 6 特定修饰词汇只能在其分类范围内修饰主要诊断术语

表 6　 首要诊断及次要诊断术语配对规则

次要诊断术语代码 可以配对的主要术语代码 次要诊断术语代码 可以配对的主要术语代码

200 145 - 147 201 21, 105, 109, 120, 131, 141, 145 - 147

202 105, 106, 145 - 146 203 109, 120, 125, 128, 131, 141, 143

204 147 205 145 - 147

206 145 - 147 207 149

208 147 209 142

210 148 211 147 - 148, 150

212 14, 154 213 82, 105 - 106, 120

214 124 215 42, 131, 145 - 147

220 145 - 147, 151 221 55, 56

222 55, 56 223 148, 149

224 128 225 22, 24 - 26, 37, 38

226 145 - 147 227 145 - 147

228 80, 105, 128, 155 229 109, 120, 122 - 123, 125, 128, 131, 141, 143

230 128, 131 231 128

表 7　 一般修饰词汇与首要诊断术语配对规则

一般修饰语代码 可与 (不可与)一般修饰词汇配对的首要诊断术语代码 可 /不可 位置

301 1 - 20, 24 - 76, 81, 83 - 106, 108, 122 - 124 不可 b

302 1 - 3, 12 - 16, 80 - 82, 111 - 131, 145 - 152 不可 b, i

303 30, 31, 36, 37, 41, 60, 62, 63, 82, 107, 109, 110 可 a, b

304 21 - 26, 30 - 76, 80, 82 - 108, 124, 180 - 190 可 b

305 1 - 20, 27 - 76, 81, 85 - 106, 111, 122, 123, 148 - 150, 160 - 190 不可 b

306 1 - 20, 27 - 76, 81, 85 - 106, 111, 122, 123, 148 - 150, 160 - 190 不可 b

307 26, 30, 31, 36, 37, 41, 60 - 62, 185 - 190 可 b

308 26, 30, 31, 36, 37, 41, 60 - 62, 185 - 190 可 b

309 26, 30, 31, 36, 37, 41, 60 - 62, 185 - 190 可 b

310 C,D, E, F, G,N, H, I , J, K,L,M 可 i

312 1 - 3, 15, 80 - 82, 120 - 122, 128 不可 b

313 145 - 147 可 b

314 21 - 23, 33 - 35, 38 - 56, 63 - 76, 83 - 89, 180 - 184 可 b

315 1 - 3, 15, 80 - 82, 120 - 122, 128 不可 b

317 C,D, E, F, G,N, H, I , J, K,L,M 可 i

318 C,D, E, F, G,N, H, I , J, K,L,M 可 i

319 C,D, E, F, G,N, 100, J, K,L,M 可 i

321 40, 55, 56, 145 - 147 可 b

表 8　 便捷术语

代码 术　　语 代码 术　　语

500 非特异性 ST - T改变 501 ST段抬高

502 ST段压低 503 左心室肥大伴 ST段改变

其它术语有待进一步增加

t*g

真晕，费了半天劲，发上去的帖子面目皆非，这讨厌的网！！！！！！！

乐*

建议在word上设置好流程图，然后截图，以图片的形式上传就不会乱了。

t*g

本来是文字的东西，可是编辑后版面很乱，现在只能改成图片发上去。抱歉！

为*

不管怎样，老师您辛苦了！

都***了

分开回帖，效果会好点。

d****y

TRG老师能不能制点视频学习呀

d****i

一直看不懂逸搏、预激综合症

z****9

回复 1# trg


   谢谢楼主，学习了。