门诊病历一份---头晕并走路不稳、左上肢麻木15天

l****9

主诉：头晕并走路不稳、左上肢麻木15天。

现病史：该患者于15天前不明原因出现头晕并走路不稳、左上肢麻木。头晕不呈旋转样，同时并有走路不稳，左上肢麻木。在当地诊所治疗，具体诊断用药情不详，效果不佳。2011年11月7日在**医院MRI示:1、脑干腔隙性脑梗塞；2、颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出；3、C3-4、C5-6椎间盘膨隆。遂求治于我院门诊,为了进一步治疗，收入住院。患者发病以来，有轻度头晕、无颈部酸痛、不适；无发热，无咯血、胸痛。饮食尚可，睡眠欠佳。大小便正常。

既往史：有高血压史10年，否认糖尿病史。无外伤、手术史。卡托普利过敏、无食物过敏史。无输血史。预防接种史不详

个人史：生于当地，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无不良生活嗜好，无毒物接触史。23岁结婚，爱人及子女均健康，无类似病史。

婚育史：21岁结婚，育 2男 2女，均健。

家族史：无家族性传染病史及遗传病史可查。

                          体  格  检  查

T:36.5℃P:62次/分R:19次/分BP:178/80mmHg

自行入院，神志清楚，发育正常，营养尚可，对答切题，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄疸、出血点，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，巩膜无黄疸，结膜无苍白，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏 ，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈肝颈回流征阴性，双甲状腺无明显肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩檫音。心前区无隆起，无震颤，心界无增大，HR 62次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征。上腹无隆起，未见肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨氏征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双肾区无叩痛。 **生殖器未检，脊柱四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿，四肢无杵状指（趾）。四肢肌力、肌张力正常, 双侧Banbingski征、Gordon征、Opperham征阴性，双侧指鼻试验阴性，无脑膜**征。

辅助检查

2011年11月7日**医院MRI示:1、脑干腔隙性脑梗塞；2、颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出；3、C3-4、C5-6椎间盘膨隆

请问：1：该患者的头晕并走路不稳、左上肢麻木是哪种病引起的，你判断的依据？

      2：我们还要问患者什么？

j****g

微型小说，微型故事，人物事件交待还算清楚，无结局。

杏**春

请楼主按照正规的病例讨论形式发上来，以便于大家共同讨论

l****9

没办法，刚才出诊了。想弄门诊问诊的形式，现在不弄了。

j****g

腔梗引起的。

一**为

头昏并走路不稳，上肢麻木等症主要是有颈椎引起的。诊断依据：颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出；C3-4、C5-6椎间盘膨隆。压迫相应的脊神经甚至脊髓，造成上肢麻木及行走不稳。头晕与腔梗有一定关系，最好还要摄颈椎X光开口位片，观察环齿及寰枢关节是否异常，并相应针刀、正骨等治疗。

h****0

该病人的症状并非锥体外系表现所以考虑是颈椎病变引起。可做一下颈椎理疗看一下效果。

w****6

颈椎病引起的头晕，上肢麻木，因脑动脉供血不足，颈椎增生压迫神经导致。。。

乌*

这些病都可引起上述症状。

s****u

个人感觉同意楼上几位兄弟的看法,是颈椎病变引起的!依据在检查中有述!

腔梗的话,应该会出现三偏,而此患者没有

y****7

颈椎椎间盘脱出。应该手术治疗。

a****3

走路不稳、左上肢麻木是颈椎间盘突出引起的。依据：颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出

l****9

本病应较为简写，兄弟门，若有补充的问诊内容，请提出来，我来补充。

h****3

颈椎病腔梗都可引起上述症状

杏**春

请大家给自己的诊断给出诊断依据。

b****n

患者的头晕走路不稳、左上肢麻木，此病例中是由于颈椎间盘退行性改变引起的，增生的颈椎压迫血管和神经，导致脑供血不足出现头晕，压迫神经导致左上肢麻木，如果是脑梗塞导致的头晕走路不稳，可考虑小脑的平衡功能受到损伤，本病例中患者指鼻试验阴性，所以可基本排除。

l****9

患者的头晕走路不稳、左上肢麻木，此病例中是由于颈椎间盘退行性改变引起的，增生的颈椎压迫血管和神经，导 ...
bianlizhen 发表于 2011-11-22 09:55

                               
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    指鼻试验没做

b****n

回复 17# lxl999


    楼主病例中写的是双侧指鼻试验阴性啊（双侧Banbingski征、Gordon征、Opperham征阴性，双侧指鼻试验阴性，无脑膜**征。）

l****9

回复  lxl999


    楼主病例中写的是双侧指鼻试验阴性啊（双侧Banbingski征、Gordon征、Opperham征阴性 ...
bianlizhen 发表于 2011-11-22 11:14

                               
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    呵呵，是病历模板**过来的，这个不算数的。不好意思

b****n

回复 19# lxl999


    木有关系，大家共同进步

f****6

这个病人的感觉检查有没有查啊，要提供血常规、血糖等检查结果

l****9

这个病人的感觉检查有没有查啊，要提供血常规、血糖等检查结果
fcx92226 发表于 2011-11-22 19:43

                               
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小地方，条件不好啊。基本血常规、血糖后来查了，是正常

l****9

上面的病例贴，原先是打算写成门诊的看病的以问诊为主的形式。但上面的爱友追的紧，我估计在一天内完不成了---忙啊。只能匆忙用模板写了病例形式，以至不太真实。下面的我抽空写的当时门诊的过程，较为贴近真实。


患者陈**，男，69岁。在农村某某村。距离卫生院30分钟车程。
医生：“哪里不适啊？”
患者：“左上肢麻木，自觉握拳无力。”
      患者动动左上肢，视之活动自如.握拳试呼无力。我用手给他捏一下，是的---是握拳无力。
医生：“有多久了？”
患者：“15天了。15天前某时，觉的左上肢麻木，自觉握拳无力。当时，在村医处治疗3天。效果不佳。后来，在某医院（三甲）检查，并拿了药。”
医生：“哦！给我看看。”
患者拿了一张MRI报告和一张药品收据。
MRI报告示：1、脑干腔隙性脑梗塞；2、颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出；3、C3-4、C5-6椎间盘膨隆
药品收据：可知用药弥可保片、新B 1片、复方氯唑沙宗片。
医生：“在哪一科门诊治疗？”
患者：“不知道。医生看完后，交待我到另一科治疗。我认为很麻烦，回了家，没去。”
医生：“会头晕吗？下肢会无力吗”
患者：“刚开始，头晕较明显，走路不太稳。现在好多了。双下肢有力，无发麻。”
医生：“走一下路我看看”
    患者试走路，做活动自如的样子。视之，不太稳的样子，但走的还是直线。因今天是阴天潮湿，卫生院门诊的地板很潮湿、发水了。我们正常人，不小心也会打滑。
患者：“哎。今天穿的鞋不好，会打滑。不敢走”
医生：“头晕怎样，看东西回觉的东西会旋转样吗？”
患者：“不会旋转样，觉的晕晕的”

医生：“哦。”
医生：“十几天前晚上，你孩子打电话给我，说你手脚无力，在当地医生看了3天，效果不好。叫我给你看看。就是这一回事吧。当时，我是在外地。不能给你看一下病，很是对不起。记得，当时，我叫你孩子带你到上级医院查脑CT。”
患者：“没事的。是的，我的左上肢麻木，自觉握拳无力就是那个时候开始的。后来，过了几天，在当地医生看了3天，效果不好，就到医院查了CT。”


医生回想：该患者发现高血压已有好多年了，应该有十年？？记的，当时，患者对卡托普利过敏；还有一事，用了尼群地平，患者觉的很难受，应该是患者对尼群地平不很耐受。患者不时用药不很及时（即不很遵医嘱），降血压一直不很理想，后来，用了北京0号，患者的血压稍有下降。
医生：“前一段时间，你的血压高吗？用哪降压药”
患者：“用安内真啊，是你去年开给我的。我想起时，就服1片，忘了，就没服。”


医生想起一件事：“你孩子，在几个月前给我打电话，说你摔了一跤，头晕啊？”
患者：“是的，当时是6月天，有台风。我在收东西是，从楼梯上摔下，后来，头晕的厉害。人都打鼾了，差点去了。给当地医生治疗好几天，我硬是不去医院，后好转了。”


医生；“  摔倒后，头晕好转后，有左上肢麻木吗？”
患者：“左上肢不麻木，左上肢麻木就是这十几天的事”
医生；“平时，有颈背酸痛或不适吗？”
患者：“从来没有颈背酸痛或不适。”
医生；“以前有左上肢麻木”
患者：“没有”
医生；“我给你检查一下啊”
    查体：T:36.5℃    P:62次/分    R:19次/分    BP:178/80mmHg  自行入院，神志清楚。皮肤粘膜无黄疸、出血点，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，颈软，心前区无隆起，无震颤，HR 62次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常。

医生；“按（公共卫生）规定，40岁以上的，要测血糖，我给你测一下血糖”

    患者随机血糖7.7mmol/L.

医生；“我给你用一下药啊”

后来，在患者的要求下，收入住院。3天后，患者嫌麻烦，转到门诊治疗，他的话是“自由，灵活”


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    患者的主要求是要治疗“左上肢麻木，自觉握拳无力”。对于我们医生来讲，首先要判断是左上肢麻木，自觉握拳无力主要是由哪种病引起的，因患者有颈部病症，也有脑部的病症。

假设1：以前较长时间前已发生了脑干腔隙性脑梗塞，本次的发病的左上肢麻木是由颈部病症引起的。但患者的颈部病症有颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出、3、C3-4、C5-6椎间盘膨隆，即有多个颈椎发病，但患者的发病是在十几天前，在无异常下发病，脑MRI是脑干腔隙性脑梗塞，没说是陈旧性脑干腔隙性脑梗塞。假设1，可能性应不太大吧。

假设2：患者有颈部病症和脑部的病症，在以前某时已发生，但患者说是“从来没有颈背酸痛或不适和左上肢麻木”，可能性应不太大吧。

假设3：患者于6月有楼梯上摔下史，当时还有头晕的厉害。人都打鼾了，差点去了。当然，后来好转了。颈部病症有可能是当时摔的。因平时若有颈椎间盘退行性改变伴C6-7、C7-T1椎间盘突出；3、C3-4、C5-6椎间盘膨隆，那患者在以前一般有发生过颈背酸痛或不适或左上肢麻木，但患者没有。
    因此，我个人认为患者的左上肢麻木，自觉握拳无力是脑干腔隙性脑梗塞的可能性大，但只是“可能”而已，证据都不足，呵呵。

z****8

脑干腔隙性脑梗塞

杨****f

先拍个片，看看有没有压迫神经的情况。