神经药物阻滞技术

一*禅

化学神经阻断技术是指采用肉毒毒素（BTX A）肌肉注射，与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递，从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法，在康复医学领域已经用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的治疗。
【适应证】
适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者：
1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。
2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。
3、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。
一般不用于全身痉挛者。
【禁忌证】
1、过敏体质及对该药品过敏者。
2、注射局部有感染或皮肤破损者。
3、发热和急性传染病患者。
4、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。
【仪器和药物】
1、药品 商品名-衡力；化学名-A型肉毒毒素（BTXA）,为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂，白色舒松体；生理氯化钠溶液溶解后为澄清透明或淡黄色溶液，无沉淀和悬浮物。规格50 U、110 U和150 U。药品需要在-5~-20℃保存。一旦用生理氯化钠溶液稀释后必须立即使用，或者储存于2~8℃冰箱在4 h内使用完。
2、治疗剂量 取决于靶肌肉大小（表1），一次最大剂量<400~500 U，或2~6 U/kg体重。单个注射点最大剂量<50 U，最大注射容量<0.5 ml。为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3~4个月。
3、稀释度 20~100 U/ml。
4、副反应 剂量过大可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。
5、安全性 猴的半数致死量为40 U/kg体重。预计的人类致死量为30U/kg体重。目前尚无人类用药致死的报告。
表1 成人肉毒毒素A常用肌肉注射参考剂量
临床类型 受累肌肉 治疗剂量（U/次） 注射部位（处）
颈部 胸锁乳突肌 15~75 2
斜角肌 15~50 3
斜方肌 50~150 3
肘屈肌群 肱桡肌 25~75 2
肱二头肌 50~200 4
肱肌 25~75 2
前臂旋前 旋前方肌 10~50 1
旋前圆肌 25~75 1
屈腕 桡侧腕屈肌 25~100 2
尺侧腕屈肌 10~50 2
拇指对掌 拇长屈肌 5~25 1
拇内收肌 5~25 1
对掌肌 5~25 1
握拳 指浅屈肌 25~75 4
指深屈肌 25~100 4
屈髋 髂肌 50~150 2
腰肌 50~200 2
股直肌 75~200 3
屈膝 腘绳肌内侧 50~150 3
腘绳肌外侧 100~200 3
腓肠肌（屈膝肌） 50~150 4
髋内收 股长和股短收肌、股大收肌 75~300 4~6
膝僵直 股四头肌 100~300 6~8
臀大肌 200~300 4
足下垂内翻 腓肠肌 50~200 4
比目鱼肌 50~100 2
胫后肌 50~200 2
胫前肌 50~150 3
趾长屈肌 50~100 4
拇长屈肌 30~100 2
足外翻 腓骨长肌 50~150 2
腓骨短肌 50~100 1
拇趾过伸 拇长伸肌 20~100 2
6、低频电**器 专用电**器、电诊断仪、肌电图仪等。
7、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电**器。
【操作程序】
1、确定靶肌肉 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉，并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。
2、准备电**器 选定脉冲电流（方波）、波宽（0.05~0.1ms）、频率（0.5~3Hz），将电流降低到0。
3、运动点确定 用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电**，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极选择定位。
4、准备药物 在BTX A的药瓶中加入生理氯化钠溶液后轻轻震荡，直到药物完全溶解，然后吸入1 ml注射器待用。
5、皮肤常规消毒 采用注射的常规方式皮肤消毒。由于酒精可以降低肉毒毒素活性，因此如果用酒精消毒，应该在酒精干后注射。
6、运动点穿刺 在皮肤标记处穿刺，在达到预定部位和深度时，可以施加低频电**（注射用针电极），观察靶肌肉的收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后，就要将电**器的电流降低到0，但不要关机，应该在拔出注射针后再关闭电源。如果没有注射用针电极，可以采用普通针头直接穿刺入靶肌肉，通过靶肌肉主动收缩或被动牵拉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。个别对痛觉特别敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉，以避免皮神经反射。
7、注射 注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。
8、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电**，以促进药物吸收和内化(internalization)，更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强治疗作用。
【注意事项】
1、靶肌肉的准确选择是治疗的关键。为此务必在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。
2、表浅肌肉可以直接注射，但是深部靶肌肉（例如胫后肌、指深屈肌等）必须使用注射用针电极定位。
3、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素作用，使用本品期间应禁止使用上述抗生素。
4、由于最大剂量的限制，上肢前臂肌肉或其它较小的肌肉可采用肉毒毒素，而下肢大肌肉（股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收大肌、臀肌、小腿三头肌等）所需要的剂量较大，需要谨慎注意用药量与疗效的关系。有时可以采用酚或酒精运动点或神经干注射。
5、不要通过追加注射来弥补剂量不足。由于肉毒毒素注射当时没有任何作用，发挥药物作用的时间需要3天到2周，因此不能过早判断治疗剂量不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射后3月之内追加注射。
6、注射后肌肉主动收缩活动和电**有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。
7、治疗目标是改善功能。因此治疗效果应该以活动功能改善为标志，而不是单纯地以肌肉痉挛缓解为标志。   感谢励建安教授指导